I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Ф.И.О. больного ……………………………………………………………………………….. 2. Возраст …………………………………………………………………………………………. 3. Место работы и адрес………………………………………………………………………….. 4. Должность …………………………………………………………………………………....... 5. Домашний адрес ……………………………………………………………………………….. 6. Дата поступления в клинику (и день пребывания) ………………………………………….
II. АНАМНЕЗ Жалобы при поступлении в клинику (главные жалобы)
(второстепенные жалобы) История настоящего заболевания ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Перенесенные заболевания ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… В контакте с инфекционными больными (не) был(а)………………………………………… Гемотрансфузии ………………………………………………………………………………….. Аллергологический анамнез ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Семейный анамнез и наследственность ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........ Трудовой анамнез ………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………... Работа (не)связана с производственными вредностями ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………... Период полового созревания проходил без осложнений (с осложнениями) в возрасте ……. лет. Половой жизнью (не)живет с ……….. лет. Замужем (женат). Имеет ………… детей: ……………………………………………………………………………………………………... Гинекологический анамнез Менструации с …….. лет, установились (не)сразу, по ………. дней, через …… дней, регулярные, безболезненные. Менопауза в ……. лет. Родов ………, абортов ……….., выкидышей ……………… Вредные привычки ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Наркотические средства (не) употребляет.
III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Состояние ……………………………………………………………….., t тела ………… °С. Положение больного(й) в постели ……………………………… Сознание ………………….. Выражение лица ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. Телосложение ………………………………………….. Тип конституции ………………………………………… Рост ……. см, масса тела ………. кг, ИМТ …………. кг/м2. Нарушения походки и осанки …………………………………………………………………… Кожные покровы ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... Ногти ……………………………………………………………………………………………… Волосы ……………………………………………………………………………………………. Подкожно-жировая клетчатка выражена …………………………………………………… распределена ……………………………………………………………………………………... Толщина кожной складки под углом лопатки…….. см. Отеки ……………………………………………………………………………………………… Щитовидная железа …………………………………………………………………………… Лимфатические узлы ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Мышечная система Общее развитие …………………….………………..………………… Болезненность при пальпации …………………………………………………………………. Тонус мышц ………………………………………………………………………………………. Мышечная сила …………………………………………………………………………………... Костная система При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформация не отмечаются. …………………………………………………………………………………………………….. Суставы ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………....... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Органы дыхания Носовое дыхание …………………………………. Форма носа ………………………………. Грудная клетка ………………………….. конфигурации, …………………………………….. типа, без деформаций (деформирована), симметричная. Тип дыхания ………………………………………. Дыхание (не)ритмичное. Частота дыхательных движений........ в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки ………………………….. по глубине, (не)равномерные и (не)симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует (участвует). Грудная клетка безболезненна (болезненна), эластична (эластичность снижена). Голосовое дрожание ……………………………………………………………………………... Перкуссия легких При сравнительной перкуссии легких выявляется …………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………... Данные топографической перкуссии Высота стояния верхушек: Спереди: справа – на …. см выше уровня ключицы, слева – на … см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне …………………………………………………………………………………. Ширина полей Кренига: справа – ….. см, слева – ….. см.
Нижние границы легких
Подвижность нижних краев легких (в см)
Аускультация легких ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………….. Сердечно-сосудистая система Область сердца …………………………………………………………………………………… Верхушечный толчок …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………... Сердечный толчок ……………………………………………………………………………….. Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца: правая …………………………………………………………………………………………….. левая …………………………………………………………………………………………… верхняя …………………………………………………………………………………………… Поперечник относительной тупости сердца: …..+ …… = …… см. Конфигурация сердца ……………………………………………………………………………. Поперечник абсолютной тупости сердца: ……… см. Ширина сосудистого пучка ………см. Аускультация сердца Тоны сердца ………………………………………………………………………………………. Частота сердечных сокращений – ……. в 1 минуту. Ритм сердечных сокращений............... ……………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………... Исследование сосудов Пульс ….. ударов в 1 минуту, (не) ритмичный, …………………………………….. наполнения и напряжения, ………………………………… величины, (не) одинаковый на обеих руках. При аускультации артерий ………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………...... АД на левой руке ……………. мм рт.ст., на правой руке……………. мм рт.ст. При исследовании вен …………………………………………………………………………… Система пищеварения Запаха изо рта …………………………………………………………………………………….. Слизистая оболочка ротовой полости ………………………………………………………….. Миндалины ………………………………………………………………………………………. Десны …………………………………………………… Кариозные зубы есть (нет) Язык ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………... Живот ….. …..увеличен …………………………………………………………………………. Окружность живота на уровне пупка – …….. см. Мышцы брюшной стенки ……………………………………………………………………….. При перкуссии живота определяется …………………………………… звук. При поверхностной пальпации живот ………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………... С. Щеткина-Блюмберга …………………………………………………………………………. С-мы асцита………………………………………………………………………………………. Сигмовидная кишка ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………....... ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... Слепая кишка …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... Поперечно-ободочная кишка ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Восходящий и нисходящий отделы поперечно-ободочной кишки.......................................... ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... Методами перкуссии, глубокой пальпации, аускультоперкуссии и аускультоаффрикции нижняя граница желудка ……… определяется на …….. см ………………………………… Поджелудочная железа …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………... В области печени ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………... Печень …………………………………………………………………………………………….. ………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Желчный пузырь …………………………………………………………………….…………... При осмотре области селезенки ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………... Селезенка ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………...
|
