Диабетическая нефропатия.

Лидирующей причиной смертности больных СД 1 типа во всем мире является хроническая почечная недостаточность (ХПН) вследствие прогрессирования диабетической нефропатии (ДН).

Поражение почек при СД.

1. Специфические поражения почек (собственно диабетическая нефропатия): диффузный гломерулосклероз, узелковый гломерулосклероз (Киммельстила-Уилсона).

2. Неспецифические поражения почек

- Инфекционные: бактериурия, пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, папиллярный некроз.

- Сосудистые: атеросклеротический нефросклероз, гипертонический нефросклероз.

- Токсические: при введении контрастных веществ, злоупотребление ненаркотическими анальгетиками.

- Нейрогенные: атония мочевого пузыря.

- Иммуновоспалительные: гломерулонефрит, интерстициальный нефрит.
- Опухолевые: паранеопластические нефропатии.

- Мочекаменная болезнь.

Поражение почек при СД представлено широким спектром, в котором наибольшее клиническое значение имеют диабетический гломерулосклероз, пиелонефрит и инфекция мочевыводящих путей, атеросклеротический нефросклероз, гипертонический нефросклероз. Эти изменения связаны в первую очередь с особенностями метаболических нарушений при СД с характерными микро-макроангиопатиями, склонностью к инфекционным осложнениям и повышенным риском сердечно-сосудистой патологии.

Особенности поражения почек при СД 2 типа могут быть обусловлены морфологическими изменениями возрастного характера, такими как склероз мелких почечных артерий и артериол (особенно эфферентных) с гиперперфузией мозгового слоя и уменьшением корковой фракции, фиброз интерстиция мозгового слоя, очаговый гломерулосклероз. Снижение фильтрационной функции (более медленное, чем концентрационной способности) связывают с уменьшением коркового кровотока (на 10% каждое десятилетие) и прогрессированием гломерулосклероза так, что к 80 годам общее количество клубочков уменьшается почти вдвое. Благоприятным фоном помимо возрастных нарушений почечной гемодинамики служат снижение иммунной реактивности, нарушение уродинамики (гипокинезия мочеточников, мочевого пузыря, аденома предстательной железы), гипертоническая болезнь, гиперлипидемия с установленным “нефротоксическим” действием липидов. Даже умеренно выраженные воздействия дисметаболизма, создаваемого СД, могут декомпенсировать почку у лиц пожилого возраста.

При СД прослеживается зависимость частоты развития ДН от длительности заболевания, тем не менее, течение и клинические проявления ДН при СД 2 типа несколько отличаются от поражения почек при СД 1 типа.

Характерная для ранних стадий ДН у больных СД 1 типа гиперфильтрация, т.е. высокая скорость клубочковой фильтрации (более 140 мл/мин), не выявляется у больных СД 2 типа, что, вероятно, связано с выраженностью склеротических изменений в почечной ткани уже в дебюте заболевания у последних. Микроальбуминурия у больных СД 1 типа является важнейшим предвестником клинической стадии ДН, у больных СД 2 типа этот показатель в большей степени связан с развитием сердечно-сосудистой патологии (55-60% больных СД 2 типа с микроальбуминурией погибают от инфаркта миокарда или инсульта и лишь 3-5% - от уремии).

Этиопатогенез. Основу патоморфологических изменений при диабетической нефропатии составляют клеточная пролиферация эндотелия и утолщение базальной мембраны. С морфологической точки зрения различают два основных вида поражений почечных клубочков при диабете – узелковый и диффузный. Чаще наблюдается диффузный гломерулосклероз (интракапиллярный), который прогрессирует довольно медленно и редко приводит к ХПН. Морфологические изменения при этой форме имеются по всей почке. Вторая форма, узелковая, наблюдается, как правило, уже с самого начала заболевания диабетом (чаще СД 2 типа) и быстро прогрессирует с развитием диабетических гломерулокапиллярных микроаневризм, расположенных на периферии или в центре клубочка, суживающих или полностью закупоривающих просвет капилляров.

Наряду с изменениям клубочковых капилляров наблюдаются поражения артериол с утолщением интимы, с отложением в межкапиллярном пространстве (мезангиум клубочков) липидов и белков, способствующих развитию склеротических изменений, приводящих к окклюзии клубочков (увеличенный в объеме мезангий начинает сдавливать сосудистую сеть клубочков), атрофии почечных канальцев и нарушению фильтрационной функции почек. Поражения касаются как приносящего, так и выносящего сосудов, что особенно характерно для диабета.

В настоящее время доказана роль следующих 2 групп факторов, участвующих в развитии ДН, которые тесно переплетены и взаимосвязаны друг с другом:

§ метаболические:гипергликемия, гиперлипидемия;

§ гемодинамические:внутриклубочковая гипертензия, артериальная гипертензия.

Гипергликемия является пусковым метаболическим фактором в развитии диабетического поражения почек. В отсутствие гипергликемии изменения почечной ткани, характерные для СД, не выявляются. \

▪ неферментное гликозилирование белков почечных мембран, изменяющее их структуру и функцию;

▪ полиоловый путь обмена глюкозы, приводящий к накоплению в тканях осмотически активного сорбитола;

▪ прямое токсическое воздействие глюкозы на ткань почек, приводящее к активации фермента протеинкиназы С, повышающей проницаемость почечных сосудов;

▪ активация окислительных реакций, способствующих образованию большого количества свободных радикалов, обладающих цитотоксическим действием.

Гиперлипидемия — другой метаболический фактор прогрессирования ДН, также приводящий к изменению структуры почечных мембран и прогрессированию гломерулосклероза. Внутриклубочковая гипертензия (высокое гидравлическое давление в капиллярах почечных клубочков) является ведущим гемодинамическим фактором прогрессирования ДН. Установлено, что причиной развития внутриклубочковой гипертензии является высокая активность почечной ренин-ангиотензиновой системы, а именно гиперактивность ангиотензина II. Именно этот вазоактивный гормон играет ключевую роль в нарушении внутрипочечной гемодинамики и развитии структурных изменений ткани почек при диабете. Артериальная гипертензия, возникая вторично вследствие диабетического поражения почек, становится самым мощным фактором прогрессирования почечной патологии, по силе своего повреждающего воздействия во много раз превосходящим влияние метаболического фактора (гипергликемии и гиперлипидемии).