ВВЕДЕНИЕ. Необходимость совершенствования здравоохранения в период сложных социально-экономических перемен в нашей стране привлекает особое внимание к тем научным

 

Необходимость совершенствования здравоохранения в период сложных социально-экономических перемен в нашей стране привлекает особое внимание к тем научным дисциплинам, объектом которых является человек. Среди них ведущее место занимает медицинская психология, которая рассматривается как фундаментальная основа для гуманизации клинической медицины, привнесения личностного подхода в лечебно-диагностический процесс, организацию психопрофилактических и психогигиенических мероприятий. В силу этих обстоятельств медицинская психология в настоящее время становится общемедицинской дисциплиной, социально необходимой и значимой областью профессиональной деятельности психологов в различных областях медицинской практики для удовлетворения потребностей различных слоев населения в квалифицированной психологической, психотерапевтической, консультативной и социальной помощи.

Одной из наиболее важных областей совместной деятельности психологов, психотерапевтов, психиатров, врачей других специальностей является диагностика, квалификация и коррекция пограничных нервно-психических и психосоматических нарушений, состояний психической дезадаптации и социально-стрессовых расстройств, а также саморазрушающего поведения и личностных реакций на эмоционально-напряженную профессиональную деятельность.

В особенности остро встает вопрос об исследовании факторов риска указанных расстройств и состояний, выявлении донозологических (предболезненных) форм с целью первичной профилактики, учитывая многообразие причин снижения качества жизни людей.

Следует отметить, что неумение самостоятельно разрешать кризисные ситуации, внутриличностные и семейные конфликты также нередко приводит психически здоровых людей к парциальной психической дезадаптации, которая проявляется в субклинических формах, чаще в виде неврозоподобных расстройств с полиморфной слабовыраженной симптоматикой, которая, по данным Ю.А.Александровского (1992), встречается в 57%. Диагностика упомянутых состояний вызывает подчас существенные трудности, особенно у врачей общего профиля, а этиопатогенез остается невыясненным.

Психическая дезадаптация под влиянием социальной фрустрированности или социально-стрессовых расстройств (Александровский Ю.А., 1992) может с высокой вероятностью привести не только к невротическим или психосоматическим расстройствам с клинически очерченной симптоматикой (тревожными, депрессивными, астеническими и т.п. проявлениями), но и к дестабилизации ремиссий при психической патологии.

Современное понимание этиопатогенеза нарушений психической адаптации на основе системной биопсихосоциальной модели (Березин Ф.Б., 1988; Беребин М.А., Вассерман Л.И., 1994; Вассерман Л.И., Беребин М.А., 1997) предполагает адекватное использование методов психологической диагностики скрытых эмоциональных нару­шений, доминирующих социально-фрустрирующих факторов и межличностных конфликтов, индивидуальных механизмов переработки стресса и психологической защиты; которые в специальной литературе обозначаются понятием "индекс жизненного стиля" (Plutchik R., 1979; Клубова Е.Б., 1994).

Важность изучения ИЖС.- механизмов психологической защиты особенно возрастает в связи с развитием психотерапии, ее внедрением практически во все области клинической и профилактической медицины. Поиск содержательных "мишеней" для психологической коррекции личность и ее патогенных поведенческих стереотипов - одна из наиболее сложных и ответственных задач медицинского психолога и психотерапевта, особенно при анализе отношения к болезни.

Отношение к болезни (с позиций теории личности В.Н.Мясищева как системы отношений (I960)) интегрирует многие психологические категории, в рамках которых анализируется понятие "внутренняя картина болезни" (реакции личности на болезнь, концепция болезни и т.п.).

Психологический анализ проблем "болезнь - личность" и "личность - болезнь" с позиции теории отношений должен учитывать системные взаимодействие когнитивных, эмоциональных и поведенческих компонентов: знание о болезни, ее осознание личности, понимание роли и влияния болезни на личностное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Одним из самых существенных факторов, влияющих на отношение к болезни, осознание ее фрустрирующего (блокирующего основные потребности личности) характера, является угроза личности и связанная с этим тревога. На преодоление фрустрирующего влияния болезни (в особенности это касается психосоматической патологии) и сложного комплекса тревожных переживаний направлены механизмы психологической защиты, которым R. Lazarus (1970) отводит роль контроля над угрожающими состояниями. Именно к таким механизмам относится, в частности, "вытеснение", способное вытеснить из сознания фрустрирующее событие и угрозу личности в результате болезни. Не случайно, впервые вводя более 100 лет назад понятие "защитные механизмы", З.Фрейд определял их как "защиту Я" в конфликтных ситуациях, порождающих тревогу и, как следствие, невротический симптомкомплекс. Механизмы психологической защиты (МПЗ) по своим сущностным проявлениям бессознательной психической активности, формирующейся в онтогенезе на основе взаимодействия генотипических свойств с индивидуальным, конкретно-историческим опытом развития личности в определенной социальной среде и культуре, способны усугубить, смягчить или нейтрализовать личностные реакции на эмоционально значимые стимулы, к которым в высшей мере относится болезнь.

Отношение к болезни, несомненно, определяет стратегию адаптивного или дезадаптивного поведения больных в настоящем и будущем. Эта стратегия может проявляться в различных формах: игнорирование или отрицание болезни, принятие "роли" больного и развитие симбиотических установок, активная борьба с болезнью и уг­розой социального благополучия, "уход" в работу и т.п. деструктивные или конструктивные механизмы совладания. Различные механизмы психологической защиты и копинг-поведения (близкие, но не тождественные понятия и категории) несомненно, следует учитывать лечащим врачам, психотерапевтам и психологам в любой области клинической медицины. Современный арсенал психотерапевтических методов, включая личностно-ориентированную реконструктивную психотерапию (при адекватной психофармакологической поддержке) могут существенно корригировать "масштабы переживания болезни", учитывая различные механизмы защиты личности создавать у больных более реалистические (адаптивные) установки на лечение, восстанавливать внутрисемейные и более широкие социальные связи, предупреждать дистрессы в целях вторичной и третичной профилактики.

Опыт разработки и практического применения тестовой методики "Тип отношения к болезни" (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я., 1987; Вассерман Л.И. с соавт., 1991) показал на материале исследования более 2000 больных с различными нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, что различные варианты (типы) отношения к болезни (анозогнозический, зргопатический, тревожный, сенситивный и др.) раскрывают преимущественно определенные клинико-психологические феномены. Это чрезвычайно важное обстоятельство, однако выделение психотерапевтических "мишеней" и реализация тех или иных психотерапевтических "техник" требует более глубинного понимания механизмов формирования этих феноменов. Иными словами, очевидно, что внутренняя картина болезни (отношение к болезни) формируется в защитных цепях, и ее сущностные характеристики не могут быть полностью осмыслены без анализа механизмов психологической защиты. Между тем диагностика особенностей психологической защиты - новая и весьма непростая задача для психологов и психотерапевтов. До сравнительно недавнего времени для этой цели использовались преимущественно проективные методики (тест Роршаха, ТАТ, "тест руки" и др.), реже - специальные опросники. Заметим, что большинство из известных опросников, "направленных на определение механизмов психологической защиты (чаще всего составлены из вопросов MMPI), ограничены измерением и квалификацией только некоторых из них (одного или двух). Чаще всего это "отрицание", "проекция" и "рацио­нализация". При этом валидность и надежность таких опросников, как правило, не обсуждается.

Представляется, что одним из способов диагностики механизмов психологической защиты является моделирование в эксперименте различных ситуаций на вербальном уровне с помощью специализированного опросника, разработанного на концептуальной (а не эмпирической) основе и стандартизованного в соответствии с принятыми правилами.

С нашей точки зрения, наиболее адекватным в этом отношении инструментом в настоящее время является методика "индекс жизненного стиля" (Life style index)¹.

Установление научных контактов с авторами методики позволило одному из авторов пособия Е.Б.Клубовой получить авторский вариант методики для ее адаптации и клинической апробации в социо-культуральных условиях нашей страны. Эта работа проводится последние 5 лет в институте им.В.М.Бехтерева. Одновременно проводилась апробация методики в целях профотбора (Романова Е.С., Гребенников Л.Р., 1996).

Настоящее методическое пособие содержит материалы адаптации методики ИЖС, отечественные нормативные данные, модифицированную технологию получения решающих правил диагностики МПЗ и их содержательные характеристики, а также результаты апробации опросника ИЖС на большой выборке больных с различными формами нервно-психической и психосоматической патологии. При этом предпринята попытка соотнесения результатов диагностики МПЗ с данными психологической диагностики типов отношения к болезни и другими тестовыми методиками для уточнения ее внешней валидности.

Работа по адаптации методики ИЖС полностью еще не завершена. Большой эмпирический и клинический материал требует дополнительного анализа на основе методов многомерной статистики. Вместе с тем, приводимые в пособии материалы позволят врачам и психологам не только расширить свои представления о сферах применения методики ИЖС, но и реально использовать ее для диагностики механизмов психологической защиты в научных исследованиях и клинической, психотерапевтической практике. Несомненно, однако, что изолированное использование этой методики (как и других специализированных опросников) не дает исчерпывающей информации о меха­низмах психологической защиты личности. Большая надежность и эффективность психологической диагностики личностных защитных механизмов, вероятно, будет достигнута при сочетанном использовании ИЖС с проективными методиками.

В сборе нормативных данных и экспериментального материала при обследовании больных принимали участие аспиранты и соискатели Института им. В.М. Бехтерева из Санкт-Петербурга, Ярославля, Челябинска и Нальчика. Все участники этой многолетней и трудоемкой работы по праву считаются ее соавторами.

Авторский коллектив пособия с благодарностью примет замечания и конструктивные предложения по усовершенствованию нового психодиагностического инструмента.