СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

У детей часто обнаруживаются изменения лимфатических узлов, как локальные, как и генерализованные. При этом возможны реактивная гиперплазия, возникающая в результате иммунного ответа на инфекцию, и непосредственное участие лимфатических узлов в воспалительном или опухолевом процессе.

Локальное (регионарное) увеличение лимфатических узлов отмечается при гнойных кожных процессах: фолликулите, пиодермии, фурункулезе, множественных милиарных абсцессах, инфицированной ране, гидрадените и т.д.

При дифтерии, скарлатине, обычной ангине отмечается реакция шейных групп лимфатических узлов.

При болезни «кошачьей царапины» увеличиваются кубитальные или подмышечные лимфатические узлы.

При массивной инфекции или при ослаблении организма ребенка может развиться банальный лимфаденит, лимфатические узлы становятся плот­ными, болезненными, кожа над ними может покраснеть, в окружающих тканях возникает отек (периаденит). При последующем гнойном расплав­лении появляется флюктуация. Исходом расплавления узла может стать вовлечение в процесс подкожной клетчатки (аденофлегмона).

Туберкулез периферических лимфатических узлов ограничивается определенной областью, чаще всего шейной группой. Лимфатические узлы представляют собой объемный, плотный, безболезненный пакет, обнаруживающий тенденцию к казеозному распаду и образованию свищей, после которых остаются неровные «звездчатые» рубцы. Узлы спаяны между собой, кожей и подкожной клетчаткой.

Неинфекционные заболевания, например лимфосаркома, могут проявляться увеличением одной группы лимфатических узлов на шее или (чаще) над ключицей. Лимфатические узлы очень плотные, безболезненные при пальпации, местные воспалительные изменения отсутствуют.

Генерализованная лимфаденопатия возникает при ряде острых и хро­нических инфекционных, а также при многих неинфекционных болезнях, что нередко затрудняет дифференциальную диагностику. Так, при инфекцион­ном мононуклеозе обычно в процесс вовлекаются все группы лимфатических узлов, доступных пальпации. Наиболее значительное их увеличение и воспалительные изменения отмечаются в области заднешейной группы, которая видна при осмотре шеи. В результате может наблюдаться лимфостаз, приводящий к одутловатости лица.

Генерализованная лимфаденопатия может быть также одним из про­явлений диффузных болезней соединительной ткани.

При краснухе особенно характерны увеличение и болезненность за­тылочных лимфатических узлов.

При кори отмечается умеренная генерализованная лимфаденопатия, в большей степени выделяются шейные, затылочные и подмышечные лимфатические узлы.

При аденовирусной инфекции и парагриппе умеренно увеличены заднешейные, переднешейные и затылочные лимфатические узлы.

При эпидемическом паротите предушные лимфатические узлы лежат в виде плотных «фасолин» на тестоватой припухлости слюнной железы.

При хронической туберкулезной интоксикации пальпируются практи­чески все группы лимфатических узлов, при этом определяются мно­жественные, мелкие, плотные безболезненные узлы - «камешки».

При токсоплазмозе безболезненные ненагнаивающиеся лимфатические узлы достигают размеров лесного ореха, иногда образуя «пакеты», в которых, однако, можно пропальпировать каждый узел. Наиболее часто поражаются шейные, подмышечные и паховые группы.

При СПИДе генерализованная лимфаденопатия является одним из характерных и ранних признаков заболевания. Диаметр лимфатических узлов 2 - 3 см, контуры ровные, плотность умеренная. Лимфатические узлы не спаяны между собой и с окружающими тканями, чувствительные или даже болезненные при пальпации.

Генерализованная лимфаденопатия неинфекционной природы также может быть обусловлена различными болезнями.

Лимфогранулематоз, как правило, начинается с вовлечения перифе­рических лимфатических узлов, чаще шейных и подчелюстных. Постепенно лимфатические узлы увеличиваются и сливаются в крупные конгломераты. Консистенция их плотноэластическая, количество увеличено, на ощупь они напоминают «мешок с картофелем», безболезненны. Решающим для диаг­ноза является гистологическое исследование увеличенных лимфатических узлов и обнаружение в них клеток Березовского-Штернберга.

При остром лимфобластном лейкозе все группы лимфатических узлов быстро увеличиваются в размерах, оставаясь сочными, безболезненными.

При проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать данные анализа крови и динамику состояния лимфатических узлов на фоне проводимого лечения.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Задача 1.Какие из перечисленных лимфатических узлов мож­но пропальпировать у здорового ребенка 7 лет? Тонзиллярные. Надключичные. Подключичные. Кубитальные. Торакальные. Задача 2.У ребенка 7 лет субфебрилитет, повышенная утом­ляемость. Кожные покровы с сероватым оттенком, под глазами тени. Врач обнаружил у ребенка мелкие, плотные, многочислен­ные лимфатические узлы всех групп. Вопрос. Для какого заболевания наиболее характерна по­добная реакция лимфатических узлов? Лимфогранулематоз. Туберкулез лимфатических узлов. Хроническая туберкулезная интоксикация. Инфекционный мононуклеоз. Краснуха. Задача 3.Врач и сестра осматривают ребенка 3 лет. Вопрос. Пальпация каких из перечисленных ниже лимфати­ческих узлов маловероятна у здорового ребенка этого возраста? Заднешейные. Затылочные. Подключичные. Тонзиллярные. Подмышечные. Задача 4.Студенты медицинского института, осматривая ребенка в возрасте 2 мес, не смогли пропальпировать у него периферические лимфатические узлы. Вопрос. С чем вероятнее всего это связано? Отсутствие лимфатических узлов в этом возрасте. Хорошее развитие подкожной клетчатки в местах скопле­ния лимфатических узлов. Отсутствие должных навыков у студентов. Слабая выраженность капсулы лимфатических узлов. Влияние физиологической мышечной гипертонии. Задача 5.У мальчика 8 лет на указательном пальце правой руки образовался панариций. Вопрос. Реакцию, какой группы лимфатических узлов вероят­нее всего можно обнаружить у этого ребенка? Подмышечных. Торакальных. Надключичных. Подключичных. Кубитальных. ОТВЕТЫ К задаче 1 - А. К задаче 2 - С. К задаче 3 - С. К задаче 4 - D. К задаче 5 - А.