КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГОПаспортная часть. ФИО больного: Лазарчук Владимир Аркадьевич Пол: мужской Возраст: 69 лет Место работы: пенсионер, инвалид 2 группы Место жительства: г.Кольчугино, ул. Ш Интернационала,д.15,кВ. 63 Дата поступления в клинику: 4 июля 2014 год
Жалобы При поступлении больной предъявлял жалобы на боли за грудиной, сжимающе – давящего характера, интенсивные, постоянные, продолжительностью около 15 минут, возникшие при физической нагрузке, ничем не купированные, не иррадиирущие. Жалобы на одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке, купирующаяся постепенно самостоятельно в покое, сердцебиение, перебои в сердце, общая слабость, недомогание, чувство разбитости и страха. На момент курации больной предъявляет жалобы на давящую головную боль, умеренной интенсивности, купирующаяся приёмом анальгетиков, слабость, боли в ногах при спуске и подъеме по лестнице. Anamnesis morbi Считает себя больным на протяжении 10 лет, когда впервые больной отметил эпизоды подъема артериального давления, сопровождающиеся головокружением, головной болью, неинтенсивными болями за грудиной, ухудшением общего самочувствия. В последующем, неоднократно наблюдалось длительное и стойкое повышение артериального давления, сопровождающееся головной болью и тяжестью в затылке, головокружением. Обратился за помощью в ОКБ г. Иваново, где был поставлен диагноз гипертонической болезни. В 2008 году заметил ухудшение здоровья, появились более интенсивные боли за грудиной, приступы сердцебиения и перебои в работе сердца. Стационарно наблюдался в ОКБ, лечение считает эффективным. Назначено постоянное медикаментозное лечение (названия препаратов не знает), самостоятельно принимает ларисту. Находится под постоянным наблюдением терапевта. Последнее ухудшение наблюдалось в период с 25 июня по 4 июля 2014 года, которое проявлялось повышением АД до 180/100 мм рт.ст. и снижением АД до 100/70 мм рт.ст. На этом фоне больной отмечал интенсивные боли за грудиной, давящего характера, головные боли, общую слабость и недомогание. 4 июля 2014 года на улице почувствовал резкое ухудшение самочувствия, головокружение, сердцебиение, перебои в сердце, боли в области сердца, одышку смешанного характера. Отмечено снижение АД до 80/60 мм рт.ст. Госпитализирован в экстренном порядке в ЦРБ с диагнозом острый коронарный синдром. Anamnesis vitae Перенесённые заболевания: ОРЗ, ангина, ветряная оспа, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и ДПК. Туберкулёз, венерические заболевания, желтуху отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Травмы отрицает. Операции: оперирован по поводу кишечной непроходимости. Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает, аллергию на лекарственные препараты отрицает. Общебиографические сведения: развивался нормально, в соответствии с возрастом, без особенностей. Бытовой анамнез: без особенностей Наследственность, со слов больного, не отягощена. Вредные привычки и интоксикации: курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Общий осмотр Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Положение активное. Походка медленная. Вес 87 кг. Рост 171 см. ИМТ = 30 (избыточная масса тела, предожирение). Температура тела 36,6С. Кожные покровы розового цвета, имеются мелко – и средне – точечные гиперпигментации, локализующиеся повсеместно на теле. На животе имеются пятна кровоизлияний (следствие подкожных инъекций гепарина). Имеется рубец вдоль белой линии живота, обнаруживается грыжа белой линии живота. Оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые чистые, розового цвета, влажные, язык обложен. Ногти без патологических изменений. Подкожно – жировая система чрезмерно развита, место наибольшего отложения - живот. Отеки отсутствуют. Лимфатические узлы не увеличены. Мышцы безболезненные, тонус и сила мышц в норме. Костно – суставная система без особенностей.
План детального обследования систем организма
|
