Оказания медицинской помощи

Ятрогении возникают вследствие действий медицинского работника и часто являются результатом несоответствия этих действий правилам оказания медицинской помощи. Однако отметим, что не всегда такое отклонение от правил оказания МП есть результат проявленной медицинским работником неосторожности, обусловленной ненадлежащим исполнением им своих профессиональных обязанностей. Отклонение от правил может быть допущено и при надлежащих действиях врача, зависеть от характера этих действий, но причиной его возникновения явятся обстоятельства, которые врач не мог и не должен был предвидеть. Поэтому при правовой оценке ятрогенного случая чрезвычайно важно изначально определить, что послужило причиной отклонения от правил оказания МП.

Факты, позволяющие установить связь между отклонением, т. е. неадекватным оказанием медицинской помощи и необходимым, можно использовать как основание для классификации таких отклонений. Указанная классификация дает возможность целенаправленно осуществлять криминалистический анализ по поиску признаков преступнойятрогении или обстоятельств, её исключающих. Отклонения от правил оказания медицинской помощи можно классифицировать:

по содержанию:

а) невыполнение в полном объеме обязательных предписаний и мер предосторожности, необходимых для достижения желаемого результата оказанной МП;

б) превышение профессиональных полномочий, выход за установленные границы обязательной (предписанной) медицинской деятельности по оказанию помощи пациентам;

по характеру отклонения:

а) отрицательному: отклонения, обусловленные преступной неосторожностью, включая превышение пределов состояния крайней необходимости и пределов обоснованного риска;

б) положительному:

отклонения, связанные с обоснованным профессиональным риском, когда выполнение медицинского мероприятия по новой технологии, разрешено к применению в установленном законом порядке, обусловлено достаточными научными разработками, апробировано на практике, на его проведение получено согласие пациента в соответствии с требованиями ст.ст. 32, 43 Закона об охране здоровья граждан РФ (1993) и исполнитель имеет достаточный опыт и навыки профессиональнойдеятельности;

отклонения, связанные с проведением в лечебных целях медицинского эксперимента, когда метод диагностики, лечения или лекарственные средства не разрешены к применению, но находятся на рассмотрении в установленном порядке, на их применение имеется добровольное письменное согласие пациента (ст.ст. 32, 43 Закона об охране...), медицинские технологии осуществляются в интересах последнего и прошли необходимую предварительную проверку на животных;

отклонения, обусловленныесостоянием крайней необходимости, когда медработник, спасая жизнь пациенту, действует в условиях экстремальной ситуации, медицинские мероприятия проводятся по жизненным показаниям; в таких ситуациях, как правило, врач объективно лишен возможности в полном объёме соблюдать правила медицинской помощи, например, провести все необходимые диагностические исследования и т. д.

Классификация отклонений показана на схеме 1.

Многие случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи происходят вследствие невнимательного, небрежного отношения врача к пациенту, выражающемуся, как отмечено известным судебным медиком М. И. Райским, в установлении диагноза “на глаз”, т. е. не прибегая к исследованию, в проведении операций без достаточных показаний, или лицом, к этому совершенно неподготовленным, или в совершенно недопустимой обстановке и т. п.[13]

Всего этого можно избежать, сохранив здоровье и жизнь больным, если врач в каждом конкретном случаи оказания МП будет руководствоваться соответствующими медицинскими предписаниями, содержащими перечень показанных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий с учетом имеющейся у больного патологии.

Как уже выше отмечалось, наступление смертельного исхода или вреда здоровью пациента ещё не означает, что совершено преступление, что действия врача виновны. Тяжкие последствия могут наступить вследствие несчастного случая (казуса). Также не влекут уголовной ответственности действия врача, приведшие к неблагоприятному исходу, продиктованные состоянием крайней необходимости, когда помощь больному (пострадавшему) оказывается по жизненным показаниям, в экстремальной ситуации, либо осуществленные в рамках обоснованного профессионального риска. Наконец неблагоприятные последствия могут быть обусловлены неправильным поведением самого пациента.

Преступные Обоснова-

ятрогении нный про-

(умышленные фессиона-

и неосторо- Отрицате- НОРМА Положите- льный риск,

жные), льные отк- (установленная льные отк- включая

в том числе лонения правилами ока- лонения медицинский

превышение зания медицин- эксперимент

пределов ской помощи)

крайней Состояние

необходимости крайней

и профессиона- необходи-

льного риска мости

Схема 1. Классификация отклонений, допускаемых при оказании медицинской помощи.

 

1.7. Обстоятельства, исключающие преступность деяния

в медицинской практике

Уголовный кодекс РФ содержит перечень обстоятельств, исключающих преступность деяния, позволяющих освободить от уголовной ответственности медицинского работника за причинение вреда здоровью пациента. К ним относятся: крайняя необходимость (ст. 39 УК), обоснованный риск (ст. 41 УК), исполнение приказа или распоряжения (ст. 42 УК) Статья 28 УК предусматривает невиновное причинение вреда (несчастный случай или казус), когда в действиях лица отсутствуют интеллектуальные признаки – осознание и предвидение наступления общественно опасных последствий.

Состояние крайней необходимости возникает, когда имеется реальная перспектива дестабилизации жизнеобеспечивающих систем организма (наличие и действительность опасности). Примером крайней необходимости может быть оказание МП в отделениях реанимации и интенсивной терапии. При этом серьезные осложнения, возникающие у больных при проведении показанной интенсивной терапии в полном объеме или соответствующей стандартам реанимационной помощи, не влекут уголовной ответственности за причиненный вред здоровью пациента, если он менее значителен, чем вред предотвращенный.

В части 2 ст. 39 УК РФ сформулировано понятие «превышения пределов крайней необходимости». Это – «причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых эта опасность устранялась, когда … был причинен вред равный или более значительный, чем предотвращенный Медицинская практика не может исключить профессиональный риск – возможность использования нестандартных методов диагностики и лечения в случаях, когда теоретические данные медицинской науки обосновывают возможность, а реальная ситуация создает предпосылки для их использования. Риск признается обоснованным, если совершенное врачом действие было основано на достижениях современной медицинской науки, а поставленная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями врача, и были предприняты все возможные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам пациента.

Риск не обоснован, когда МП могла быть оказана иными средствами. В этом случае действия врача могут рассматриваться как общественно опасное деяние. Если наступивший вред оказался значительно большим, чем он мог быть при принятии мер, не связанных с риском, имеет место превышение пределов оправданного риска и может наступить уголовная ответственность.

Превышение пределов обоснованного риска рассматривается как обстоятельство, смягчающее ответственность (п. «ж» ст. 61 УК РФ)

Несчастный случай – ситуация, развившаяся при оказании МП вследствие случайного стечения обстоятельств. Его нельзя избежать даже при самом добросовестном отношении работника к своим профессиональным обязанностям. Несчастные случаи в медицинской практики становятся предметом подробного рассмотрения и обсуждения на клинико-анатомических и лечебно-контрольных комиссиях, на которых тщательно анализируются причины и разрабатываются меры профилактики подобного рода осложнений.