Основные принципы проведения ИТТ.

1. ИТТ должна проводиться под контролем АД, ЦВД, почасового и суточного диуреза, гематокрита, общего белка и показателей гемостаза:

- гематокрит 0,33 г/л (не ниже 0,27 г/л, не выше 0,35 г/л);

- почасовой диурез не менее 30-40 мл/ч;

- ЦВД в пределах 60-80 мм вод.ст.;

- АД в пределах физиологической нормы;

- антитромбин III не менее 70%;

- эндогенный гепарин не ниже 0,07 ЕД/мл;

- содержание белка не менее 60 г/л;

- осмолярность крови 273 ± 1,7 мосм/кг Н₂О.

2. Соотношение коллоиды: кристаллоиды должно быть не менее чем 2:1. При превалировании в составе ИТТ коллоидов возможны такие осложнения, как коллоидный нефроз и усугубление гипертензии; при передозировке кристаллоидов развивается гипергидратация. Целесообразно в качестве коллоидов использование препаратов гидроксиэтилированного крахмала, особенно в условиях генерализованного повреждения эндотелия, что, согласно литературным данным, способствует пролонгированию беременности при гестозе и снижению перинатальной смертности в 1,5-2 раза.

3. Выбор препаратов для ИТТ, темп введения, объем диктуется изменениями коллоидно-онкотического давления (КОД= 0,521 х ОБП–11,4, где ОБП - общий белок плазмы) и осмоляльностью плазмы (осмоляльность плазмы = 2 показателя натрия + 1 показатель мочевины + 1 показатель сахара). Согласно литературным данным, при гестозе могут быть беременные с нормоосмотическим состоянием (исходная средняя осмоляльность 283±2,4 мосм/кг Н₂О), гиперосмотическим (исходная средняя осмоляльность 295±2,8 мосм/кг Н₂О) и гипоосмотическим (исходная средняя осмоляльность 273±1,7 мосм/кг Н₂О) состоянием плазмы крови.

· Гипоосмоляльное состояние (осмоляльность плазмы менее 270 мосмль/кгН₂О) – возникает при наиболее тяжелом течении гестоза, связанным с патологией почек. Для коррекции сниженного КОД плазмы крови следует применять коллоидные растворы со скоростью инфузии 150 мл/ч в объеме 600 мл/сут. (ГЭК 6% и 10% по 250 мл 2 раза в сутки, реополиглюкин, альбумин).

· Гиперосмоляльное состояние (осмоляльность плазмы более 295

мосмоль/кгН₂О) – чаще встречается у беременных с гипертонической болезнью и повышенной массой тела. Для коррекции сниженного КОД плазмы следует применять введение коллоидного раствора (ГЭК 6% 500 мл), а затем кристаллоидного (раствор Рингера, глюкозо-новокаиновая смесь, лактосол) в соотношении 1:1 или 2:1 со скоростью инфузии не более 200 мл/ч, объем инфузии – 800-1200 мл/сут.

· Нормоосмотическое состояние – осмоляльность плазмы в пределах 280-290 мосмоль/кгН₂О; скорость гемодилюции колеблется от 100 до 200 мл/час, возможно применение коллоидов и кристаллоидов в объеме 800 мл/сут.: ГЭК 6% и 10% по 250 мл 2 раза в сутки и раствор Рингера, глюкозо-новокаиновая смесь. При отсутствии информации о КОД и осмоляльности плазмы у беременных выбирают среднюю скорость инфузии, которая не должна превышать 150 мл/ч.

4. При легкой и средней степени тяжести гестоза общий объем инфузионной терапии в сутки не должен превышать 400-800 мл, при тяжелой - 1400 мл, при эклампсии - 2000 - 2500 мл.

5. При тяжелых гестозах ИТТ проводится одновременно в две вены (центральную и периферическую).

6. Показания к назначению диуретиков:

· абсолютные: острая левожелудочковая недостаточность, отек легких, РДС-синдром;

· относительные: выраженные генерализованные отеки (привлечь жидкость в сосудистое русло), уровень ДАД 120 мм рт.ст. и более, диурез менее 30-40 мл/ч, ЦВД более 60-80 мм вод.ст.

 

Борьба за снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности при гестозе настоятельно требует в настоящее время пересмотра устаревших схем инфузионно-трансфузионной терапии и широкого внедрения безопасной, эффективной и экономически выгодной базовой инфузионно-трансфузионной терапии данного осложнения беременности на основе растворов ГЭК. Использование в интенсивной терапии беременных с гестозами метода управляемой гиперволемической гемодилюции (дозированного введения гиперонкотических растворов) позволяет добиться на определенном этапе лечения устранения гиповолемии и артериальной гипертензии, улучшения функции почек, внутриутробного состояния плода и примерно у 10% пациенток обеспечивает неосложненное течение родов.

Литература.

1. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Преимущество современных препаратов гидроксиэтилированного крахмала в ряду плазмозамещающих инфузионных растворов // Вестник службы крови России. – 1998. - № 3. – С. 41-45.

2. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Современная базовая инфузионная терапия критических состояний в акушерстве, гинекологии, неонатологии // Матер. конфер. «Критические состояния в акушерстве, гинекологии, неонатологии». – М., 2003. – С. 61-64.

3. Жибурт Е.Б., Чечеткин А.В., Баранова О.В. Плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала в клинической практиве // Terra medica. – 1999. - № 1. – С. 16-18.

4. Заварзина О.О., Дюгеев А.Н., Соколов В.А. Применение гидроксиэтилированного крахмала в лечении тяжелых гестозов // Матер.I-го Междунар. симпозиума «Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестоза»: Сб. тез. докл. – М., 1997. – С. 120-121.

5. Заварзина О.О., Константинова М.Ю. Изменения гемодинамических нарушений у беременных с гестозом при лечении препаратами 10% гидроксиэтилированного крахмала // Матер. VI Российского форума «Мать и дитя». – М., 2004. – С.79.

6. Мокеев И.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия. – Москва, 2002.

7. Молчанов И.В., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Растворы гидроксиэтилированного крахмала – современные и эффективные плазмозамещающие средства инфузионной терапии. Монографический обзор. – М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. – 1998. – 138 с.

8. Молчанов И.В., Михельсон В.А., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Современные тенденции в разработке и применении коллоидных растворов в интенсивной терапии // Вестник службы крови России. – 1999. - № 3. – С. 43-50.

9. Серов В.Н. Гестоз: современная лечебная тактика // Фарматека (Акушерство, гинекология, педиатрия). – 2004. - № 1 (80).- С. 1-4.

10. Серов В.Н., Маркин С.А. Особенности инфузионной терапии в акушерской практике // Рос. журнал анестезиологии и интенсивной терапии. – 1999. - № 2. – С. 65-67.

11. Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.Ю. эклампсия. Руководство для врачей. – М.: Медиц. информ. агенство, 2002. – 464 с.

12. Стрижова Н.В., Зеневич И.В. Лечение тяжелых форм гестозов растворами 6% гидроксиэтилированного крахмала // Междун. информ. Журнал по акуш. и гинек. – 1998. - № 3. – С. 27.

13. Стрижова Н.В., Зеневич И.В., Балабанова И.Б. Об эффективности гидроксиэтилированного крахмала в лечении гестоза // Проблемы беременности. – 2000. - № 1. – С. 34-36.

14. Тиканадзе А.Д. Анализ сравнения гидроксиэтилированного крахмала с альбумином по результатам апробаций в ведущих клиниках Москвы и Санкт- Петербурга // Вестник службы крови России. – 1999. - № 1. – С. 18-22.

15. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP- синдром. - Петрозаводск: Изд-во «Интел-Тек», 2003. – 432 с.

16. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д. Периоперационная инфузионная терапия. – Петрозаводск, 2001. – 40 с.

17. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д., Вартанов В.Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. - Петрозаводск, 2001. – 304 с.