При отслойке плаценты обнаруживаются признаки ДВС – синдрома.

Отслойка плаценты приводит к массивному высвобождению тканевого тромбопластина плаценты и децидуальной оболочки, которые вызывают активацию внешней системы коагуляции. Резко возрастает возможность попадания в кровоток амниотической жидкости, содержащей вещества, влияющие на систему гемостаза, что катализирует развитие острого ДВС-синдрома. В клинической практике конечным результатом является гипофибриногенемия (развивается в течение 8 часов после начала отслойки), снижение количества тромбоцитов, снижение V и VIII факторов, повышение содержание ПДФ.

После родоразрешения может возникнуть обильное кровотечение, обусловленное двойным нарушением гемостаза в матке: ее гипотонией в сочетании с острой коагулопатией. Матка, пропитанная кровью, теряет способность сокращаться. Кровь, которая изливается, не способна свертываться из-за низкого содержания в ней прокоагулянтов вследствии их длительного внутрисосудистого потребления. Прогрессирует ДВС-синдром и нарастает геморрагический шок.

6. Эхографическая диагностика основана на обнаружении ретроплацентарной гематомы. УЗИ помогает поставить диагноз ПОНРП в 15% случаев и возможно лишь тогда, когда излившаяся кровь не покинула пределы матки и плацента расположена на передней стенке матки. Ретроплацентарная гематома может иметь разные эхографические проявления в зависимости от размеров и давности отслойки. При величине гематом 0,5—1,0 см ультразвуковое исследование информативно только в ранние сроки беременности. В более поздние сроки гематомы таких размеров выявляются только при локализации плаценты на передней или боковых стенках матки.

Следует понимать, что преждевременная отслойка плаценты — это в первую очередь клинический диагноз с минимальными эхографическими признаками или их отсутствием.

 

Осложнения при ПОНРП.

1. Геморрагический шок.

2. ДВС – синдром.

3. Обширное кровоизлияние в стенку матки – матка Кувелера (в 8% случаев)

4. Эмболия околоплодными водами.

5. Высокая перинатальная смертность.

6. Полиорганная недостаточность: острый канальцевый некроз, некрозы печени, гипофиза, легких, коркового вещества почек и надпочечников.

Акушерская тактика при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

1.При подозрении на ПОНРП женщина должна быть немедленно госпитализирована в стационар второй или третьей степени риска.

Тактика зависит от следующих показателей:

§ состояния беременной (степени тяжести геморрагического шока);

§ состояния плода;

§ срока гестации;

§ величины кровопотери;

§ состояния гемостаза.

2.Выжидательная тактика оправдана только при частичной непрогрессирующей отслойке плаценты, когда состояние плода остается удовлетворительным. В этих случаях обеспечивают круглосуточный контроль за состоянием плода и беременной (УЗИ, КТГ, ДМИ), контролируют показатели свертывающей системы крови, при выявлении нарушений проводят незамедлительное лечение. При незрелом плоде проводят токолитическую терапию (препаратом выбора служит сульфат магния), профилактику СДР новорожденного.

3. Способ родоразрешения должен определяться в первую очередь состоянием беременной, а также временем возникновения отслойки.

4. В родах при небольшой кровопотере и удовлетворительном состоянии плода и роженицы показано вскрытие плодного пузыря.

5. При отслойке, наступившей во втором периоде родов, при наличии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути допустимо применение акушерских щипцов, экстракции плода за тазовый конец, при мертвом плоде – краниотомия.

6. Во всех случаях в третьем периоде родов необходимо произвести операцию: ручное отделение и выделение последа.

7.При средней и тяжелой форме ПОНРП во время беременности, в первом периоде родов (при головке плода, расположенной над входом или во входе в малый таз) показано экстренное кесарево сечение, в интересах женщины даже при мертвом плоде. Перед операцией желательно произвести амниотомию.

8. В случае маточно-плацентарной апоплексии (матка имеет диффузную или крупно-очаговую темно-фиолетовую окраску, мышечный слой дряблый, не реагирует на механические и фармакологические воздействия) на первом этапе показана перевязка внутренних подвздошных артерий; при продолжающемся кровотечении и неспособности матки восстановить тонус и сократительную способность, развитии синдрома ДВС показана экстирпация матки.

9. Выполнение операции кесарева сечения проводится параллельно с инфузионно-трансфузионной терапией и противошоковыми мероприятиями.

10. В послеоперационном периоде проводится тщательное наблюдение за состоянием матки, объемом и характером выделений и с целью предупреждения повторного кровотечения внутривенное пролонгированное введение сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрин), дицинона, транексама.

11. В случае развития повторного кровотечения в послеродовом периоде допустимо проведение ручного обследования матки с целью уточнения причины и при продолжающемся кровотечении перейти к хирургическому гемостазу. Одновременно проводить адекватную инфузионно-трансфузионную терапию, лечение ДВС-синдрома.