Студопедия — ЖТ ПРИ ПРОЛАПСЕ СТВОРОК МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ЖТ ПРИ ПРОЛАПСЕ СТВОРОК МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА






При суточной регистрации ЭКГ приступы ЖТ были зарегистрирова­ны у 1 из 12 больных с ПМК (8,3%). Более детальный анализ показывает, что частота эпизодов ЖТ зависит от выраженности митральной регурги-тации. Например, P. Kligfield и соавт. (1987) наблюдали приступы неустой­чивой ЖТ (чаще правожелудочковой) в 35% случаев ПМК с митральной регургитацией и только в 5% ПМК, не осложненного митральной регур­гитацией. Такая же зависимость вы­явилась и в отношении ЖЭ высоких градаций по Лауну. В ряде клиниче­ских исследований, как уже подчер-


кивалось, была установлена связь между сложными желудочковыми тахиаритмиями и внезапной смертью больных с ПМК. R. Nishimura и соавт. (1985) это отметили у 3 из 6 больных, погибших внезапно. По-видимому, особенно опасно сочетание спаренных ЖЭ или приступов ЖТ с выраженной мит­ральной регургитацией. Правда, эта группа повышенного риска составля­ет лишь 2% (или еще меньше) от об­щего числа лиц, имеющих ПМК. Рас­сматривая причины злокачественных ЖТ (полиморфной и др.) и аритми­ческой смерти больных с ПМК, нель­зя вновь не упомянуть и об удлине­нии интервала Q—Т, хотя значение этого фактора при ПМК еще четко не определено.

ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПТ ПРИ АРИТМОГЕННОЙ ДИСПЛАЗИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Дисплазия правого желудочка рас­сматривается как разновидность врожденной либо наследственной кардиомиопатии, при которой мыш­ца правого желудочка частично или полностью замещена жировой либо фиброзной тканью [Castleman В., Towne V., 1952]. По-видимому, край­ним проявлением этой патологии яв­ляется аномалия Ула [Uhl П.]. В 1968 г. R. Froment и соавт. указали на связь между аномалией Ула и приступами ЖТ. Развернутые сведе­ния об этом аритмическом синдроме были представлены в 1978—1979 гг. группой авторов во главе с G. Fon-taine, предложивших термин «арит-могенная правожелудочковая диспла-зия».

Заболевание чаще встречается у мужчин 40—50 лет. Его единствен­ным проявлением могут быть реци­дивирующие приступы правожелу-дочковой тахикардии (с отклонением оси QRS влево или вправо). Посколь­ку у этих больных не бывает в пери­од синусового ритма каких-либо оп­ределенных электрокардиографичес


ких изменении (иногда инверсия зубцов Т в правых грудных отведе­ниях), отсутствуют отклонения от нормы на рентгенограммах, корона-рограммах и левожелудочковой вент-рикулограмме, тахикардию нередко ошибочно трактуют как идиопатичес-кую [Marcus F. et al., 1982]. Между тем процесс дисплазии захватывает переднюю часть инфундибулярного отдела правого желудочка, его вер­хушку и нижнюю стенку, где форми­руются зоны гипокинезии, дискине-зии, акинезии, аневризматические вы­пячивания; расширяется и полость правого желудочка. Все эти патологи­ческие изменения обнаруживают при 2Д-эхокардиографическом сканирова­нии в четырехкамерной позиции, а также при радионуклидном исследо­вании, на правожелудочковых вен-трикулограммах. В самых выражен­ных случаях увеличение правого же­лудочка становится доступным обыч­ным методом исследования.

В основе ЖТ лежит процесс re­entry, место самой ранней активации во время тахикардии выявляется в правом желудочке. У части больных на ЭКГ регистрируют поздние потен­циалы (волна эпсилон после QRS — поствозбуждение желудочка). Ин­дукция ЖТ с помощью программиро­ванной электрической стимуляции удается у 2/з больных. При аритмо-генной дисплазии правого желудочка отмечаются и другие нарушения рит­ма и проводимости, хотя это бывает редко: дисфункции GA узла [Мо-rady F. et al., 1984], АВ блокады [Berman L. et al., 1983], синдром WPW [Frais M. et al., 1983], надже-лудочковые ПТ и в единичных на­блюдениях — ФЖ fPanidis I. et al., 1985]. Аритмогенная правожелудоч­ковая дисплазия может сочетаться с эктодермальной дисплазией (пальмо-плантарный кератоз, изменения во­лос и ногтей).

Клиническое течение этого заболе­вания весьма вариабельно, что, по-видимому, зависит от распространен­ности поражения правого желудочка. Некоторые больные сравнительно


легко переносят приступы ЖТ, у дру­гих они вызывают обмороки. Описа­ны случаи внезапной смерти, право­сторонней застойной недостаточности кровообращения, а также вовлечения в патологический процесс левого же­лудочка. В этом смысле заслуживает внимания сообщение J. Higuchi и со-авт. (1984), наблюдавших больного в течение 16 лет.

Впервые он был госпитализирован в возрасте 41 года по поводу повторявших­ся приступов сердцебиений. На вентрику-лограмме были найдены расширение пра­вого желудочка и гипокинезия его стенки. С тех пор больной часто помещался в кли­нику в связи с приступами ЖТ. Через 13 лет у него отчетливо проявилась пра­восторонняя сердечная недостаточность с расширением яремных вен, гепатомегали-ей, периферическими отеками. Прогресси­ровали расширение правого желудочка с 3,7 до 5,9 см и понижение его ФВ с 0,22 до 0,13 (радионуклидное исследование). В последнем периоде заболевания стали про­являться признаки повреждения и левого желудочка (ФВ понизилась с 0,51 до 0,41). Изменился и характер ЖТ: комплексы QRS приобрели форму блокады правой ножки пучка Гиса, тогда как прежде они имели форму блокады левой ножки.

Хорошо прослеженное наблюдение показывает, что с течением времени к поражению правого желудочка у отдельных больных могут присоеди­ниться нарушения функции левого желудочка. Возможно, что в этом «повинны» сами приступы ЖТ и свя­занные с ними периоды артериаль­ной гипотензии, вызывающие субэн-докардиальную ишемию и вторичные изменения мышцы левого желудочка.

Итак, аритмогенная правожелудоч-ковая дисплазия — медленно прогрес­сирующее заболевание, характери­зующееся истончением мышечных стенок правого желудочка и замеще­нием их жировой тканью, локальны­ми или более распространенными пе-нормальностями движения этих сте­нок, расширением полости правого желудочка, медленной фрагментиро-ванной электрической активностью в мышце правого желудочка и рециди­вирующими приступами правожелу-дочковой тахикардии. Вопреки преж­ним представлениям, все больше на-


капливается данных, что это заболе­вание может быть семейным. М. Ru­der и соавт. (1985) выявили диспла-зию правого желудочка и ЖТ у 3 членов одной семьи в возрасте 21— 25 лет; один из этих больных внезап­но погиб. Еще более впечатляют на­блюдения A. Nava и соавт. (1987). Они обследовали 32 членов одной семьи, которых разделили на 3 под­группы: 1) 3 больных внезапно по­гибли в юности; 2) 3 других страда­ли тяжелыми приступами правоже-лудочковой тахикардии; 3) у 8 боль­ных были обнаружены изменения правого желудочка, хотя аритмии не возникали. Наконец, М. Laurent и со­авт. (1987) описали семью из 21 че­ловека, у 11 из них были прямые или косвенные признаки правожелудоч-ковой аритмогенной дисплазии с при­ступами ЖТ или с правожелудочко-выми экстрасистолами. Аритмоген-ную дисплазию правого желудочка («диффузную» или «локализован­ную») нередко находили у молодых спортсменов, у которых во время фи­зической нагрузки или после нее вне­запно наступала смерть или разви­вались опасные для жизни аритмии [Furnanello F. et al., 1990]. В послед­ние годы разрабатываются методы хирургического лечения этого забо­левания [Gallagher J. et al., 1988].

ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПТ ПРИ ТРАВМЕ СЕРДЦА

Непроникающие (закрытые) трав­мы грудной клетки могут сопровож­даться различными повреждениями сердца, осложняющимися аритмия­ми и блокадами [Голиков А. П., Бо-рисенко А. П., 1982]. Сразу же после травмы или через несколько часов после нее у больных, как правило, определяется синусовая тахикардия (130—150 в 1 мин) с мягким пуль­сом. Кроме того, у большинства по­страдавших находят и другие, более тяжелые нарушения сердечного рит­ма и проводимости. А. И. Чепель, В. А. Максимов (1985) регистриро­вали желудочковую экстрасистолию


у 33%, предсердную экстрасисто-лию-у 11%, ФП и ТП-у 15%, приступы наджелудочковой тахикар­дии - у 12%, приступы ЖТ — у 2%, изменения внутрижелудочковой про­водимости—у 57%, АВ блокады I— III степени — у 24% потерпевших. Некоторые больные продолжают ощу­щать приступы сердцебиений в тече­ние многих лет. Теперь известно, что «поздние» ЖТ бывают связаны с об­разованием травматической аневриз­мы правого желудочка.

В качестве иллюстрации приводим наблюдение Ghi-Woon и соавт. (1984).

15-летний мальчик перенес закрытую травму левой половины грудной клетки, после которой на ЭКГ в переднебоковых и нижних отведениях регистрировались глу­бокие отрицательные зубцы Т. Через 2 го­да появились приступы ЖТ с частотой 170 в 1 мин, сопровождавшиеся обмороками. Тахикардические комплексы QRS имели форму, свойственную блокаде левой нож­ки пучка Гиса. Приступы подавлялись внутривенной инъекцией мексилетина. Ди-зопирамид (600 мг в день) или окспрено-лол (120 мг в день) не предотвращали ре­цидивов ЖТ. При ангиовентрикулографии было найдено расширение правого желу­дочка с гипокинезией его стенок. Коронар­ные артерии и левый желудочек не имели изменений. Эпикардиальное картографиро­вание в период синусового ритма выявило на верхушке правого желудочка локализо ванный участок медленной фрагментиро-ванной активности (через 190 мс после на­чала QRS). Во время приступов ЖТ ре­гистрировалась более широкая зона мед­ленной фрагментированной электрической активности на передней стенке правого желудочка, что совместимо с представле­нием о re-entry

При гистологическом исследовании резецированного участка миокарда, где определялась медленная электри­ческая активность, были обнаруже­ны истончение мышцы и жировая ин­фильтрация.


ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПТ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ТЕТРАЛОГИИ ШАЛЛО

У больных, подвергшихся восста­новительной операции по поводу тет­ралогии Фалло, через несколько лет с частотой от 0,3 до 3% регистриру­ются случаи внезапной смерти, при­чинами которой бывают нарушения внутрижелудочковой проводимости, АВ блокады и ЖТ. Проведенный L. Horowitz и соавт. (1980) анализ показал, что ЖТ формируется в пути оттока из правого желудочка, в об­ласти послеоперационного рубца. Именно здесь в период синусового ритма можно записать медленные низкоамплитудные фрагментирован-ные ЭГ продолжительностью в 100 мс — за комплексами QRS, кото­рые имеют форму блокады правой ножки [Zimmermann M. et al., 1987]. Тахикардия воспроизводится с по­мощью программированной электри­ческой стимуляции желудочков; в пе­риод развернутого приступа комплек­сы QRS имеют форму блокады левой ножки с резким отклонением элект­рической оси QRS влево (в самом на­чале приступа может быть поворот вправо, сменяющийся отклонением оси влево) (рис. 125). Очевидно, что это — re-entry устойчивая ЖТ, угро­жающая внезапной смертью. Как и при хронической ИБС, больные нуж­даются в мониторной регистрации ЭКГ, подборе противоаритмических препаратов, а в самых тяжелых слу­чаях — в хирургическом лечении.


Рис 125 Приступ правожелудочковои тахикардии v больного 25 лет, оперированною по поводу тетрады Фалло (через 2 года после операции).

Частота ритма 150 и 1 мин. Конкурирующая желудочковая электрическая стимуляция с частотой 100 в 1 мин не скачала влияния на тахикардию

On. 307








Дата добавления: 2015-08-12; просмотров: 421. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...

Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕХАНИКА Статика является частью теоретической механики, изучающей условия, при ко­торых тело находится под действием заданной системы сил...

Теория усилителей. Схема Основная масса современных аналоговых и аналого-цифровых электронных устройств выполняется на специализированных микросхемах...

Медицинская документация родильного дома Учетные формы родильного дома № 111/у Индивидуальная карта беременной и родильницы № 113/у Обменная карта родильного дома...

Основные разделы работы участкового врача-педиатра Ведущей фигурой в организации внебольничной помощи детям является участковый врач-педиатр детской городской поликлиники...

Ученые, внесшие большой вклад в развитие науки биологии Краткая история развития биологии. Чарльз Дарвин (1809 -1882)- основной труд « О происхождении видов путем естественного отбора или Сохранение благоприятствующих пород в борьбе за жизнь»...

Классификация ИС по признаку структурированности задач Так как основное назначение ИС – автоматизировать информационные процессы для решения определенных задач, то одна из основных классификаций – это классификация ИС по степени структурированности задач...

Внешняя политика России 1894- 1917 гг. Внешнюю политику Николая II и первый период его царствования определяли, по меньшей мере три важных фактора...

Оценка качества Анализ документации. Имеющийся рецепт, паспорт письменного контроля и номер лекарственной формы соответствуют друг другу. Ингредиенты совместимы, расчеты сделаны верно, паспорт письменного контроля выписан верно. Правильность упаковки и оформления....

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.009 сек.) русская версия | украинская версия