ОСНОВНЫЕ ТЕХНИКИ

 

Основной техникой поддерживающей терапии является иссле­дование примитивных механизмов защиты пациента здесь-и-те­перь — для того чтобы помочь пациенту контролировать их действие неаналитическими средствами и создать условия для лучшей адап­тации к реальности с помощью осознания разрушительного дей­ствия этих защит. При этом активный и сознательно сдерживаемый (в отличие от бессознательного или вытесненного) негативный перенос выявляется, редуцируется с помощью постоянного иссле­дования реальности терапевтической ситуации и используется для прояснения связанных с ним межличностных проблем в жизни па­циента.

Представим себе, например, пациента с параноидным наруше­нием личности, который использует проективную идентификацию, обладает повышенной чувствительностью к критике, считает, что на него нападают окружающие (в то время, как он сам бессознатель­но провоцирует эти нападения), и ощущает себя объектом садисти­ческого контроля, в то время, как он сам контролирует других с помощью своей подозрительности и контролирующего поведения. Работая с таким пациентом, можно понемногу тактично обращать его внимание на то, как во взаимодействии с другими людьми у него повторяется один и тот же паттерн, можно постоянно указывать на это, не пугая пациента. Анализу таких межличностных проблем естественным образом способствует тот факт, что терапевт видел подобное поведение пациента по отношению к себе. Но часто си­стематический анализ взаимоотношений пациента с другими людь­ми является первым шагом к тому, чтобы позже исследовать, как это же поведение проявляется в ситуации терапии. В других случаях бывает обратный порядок: систематический анализ переноса здесь-и-теперь предшествует исследованию этой же темы, проявляющейся в межличностном поведении вне терапии. Такой порядок особен­но полезен в случаях, когда на первом месте стоят проявления не­гативного переноса. Если негативный перенос не разрешен, он ставит под угрозу продолжение терапии и создает большую проблему для установления рабочего альянса.

Или представим себе другого пациента, у которого расщепление проявляется в том, что он примитивным образом идеализирует одних людей и совершенно обесценивает других. Внимательное исследование взаимоотношений пациента может показать, как не­давние идолы внезапно обесцениваются или как его суждения о других вдруг переключаются с яркой идеализации на полное обес­ценивание. Терапевт может показать пациенту, как эта предсказу­емая последовательность событий ослабляет объективность его суж­дений о людях и вредит его взаимоотношениям и как критическое отношение к своим радикальным суждениям о других может помочь ему вернуться к реальности.

Другим примером может служить прояснение при работе с от­рицанием, выражающемся в пренебрежении своими обязанностя­ми на работе при магической вере в то, что акт отрицания лишает события их негативных последствий.

Есть огромная разница между ситуацией, когда терапевт дает пациенту советы о том, как жить, и ситуацией, когда терапевт помогает ему понять, насколько некоторые “автоматические” виды поведения пациенту невыгодны. Терапевт не должен давать сове­та, если пациент может справиться с ситуацией самостоятельно, но избегает этого из-за действия защит. Задача терапевта — пока­зать пациенту его примитивные механизмы защиты и их действие на оценку реальности и на принятие решений. В отличие от по­пыток преодолеть патологические черты характера посредством со­ветов, предписывающих более “нормальное” поведение, терапевт пытается показать пациенту сознательные и предсознательные ас­пекты его внутренних трудностей и учит его использовать то зна­ние, которое потенциально у пациента уже есть, но от которого он активно убегает.

Поддерживающая терапия может быть очень “всепозволяющей”, поскольку с помощью активной конфронтации она усиливает внут­реннюю свободу принятия решений пациента; с другой стороны, за кажущейся терпимостью “всепозволяющего” терапевта может стоять бессознательный контракт с саморазрушительными тенден­циями пациента.

В поддерживающей психотерапии терапевт покидает позицию технической нейтральности, присущую психоанализу и являющу­юся постоянной точкой отсчета для экспрессивной психотерапии, и активно поддерживает требования внешней реальности, а с дру­гой стороны — сохраняет внимание к эмоциональным нуждам па­циента; другими словами, терапевт помогает как адаптации, так и выражению импульсов. Временами возникают конфликты между адаптацией и выражением импульсов, и тогда терапевт должен признать этот конфликт и быть готовым исследовать его вместе с пациентом. Я хочу проиллюстрировать такую ситуацию примером, в котором терапевт явно находится на стороне Ид пациента.

 

Мистер R. Мужчина тридцати с лишним лет не смел занимать­ся мастурбацией, поскольку считал, что это запрещено его рели­гией, хотя никогда не ходил в церковь и вопросами религии ни­сколько не интересовался. Вместо того чтобы прямо работать с его сексуальной скованностью, я постоянно указывал на противоречие между его послушанием одному частному религиозному запрету и его общим пренебрежением к религии. В ответ пациент подозре­вал меня и в том, что я стремлюсь подорвать его веру, и в том, что я хочу, чтобы чувство вины сделало его более религиозным и в других аспектах его жизни.

Наконец, он пытался убедить меня в том, что мастурбировать опасно, неосознанно идентифицируясь со своим садистическим Супер-Эго и параллельно проецируя на меня свои сексуальные импульсы. Постепенно я смог ему показать, насколько предосуди­тельно он относится к сексуальности, независимо от религиозных убеждений. Я сказал ему, что хотя, как он понимает, я не член его религиозной группы, его бы расстроило, если бы мое поведе­ние не соответствовало стандартам этой группы. Мистер R. был способен это осознать, а позже он обнаружил, с каким огромным осуждением относился к проявлениям сексуальности в других лю­дях, встречавшихся в течение жизни. Это, в свою очередь, позво­лило мне поделиться с ним своими наблюдениями о том, что он относится к себе столь же критически, как и к сексуальности, и что религиозные вопросы были для него просто рационализацией, оправдывавшей глубоко укорененную и всеобъемлющую эмоцио­нальную установку. Тогда сам мистер R. смог почувствовать, как его отрицательное отношение к сексуальности связано с пережи­ваниями прошлого и с суровыми запрещающими родителями.

По поводу данного случая я хочу заметить следующее: когда по­бочным продуктом поддерживающего подхода является инсайт, это прекрасно, но не стоит поддаваться искушению сразу выйти за рамки поддерживающего подхода. Другими словами, поддержива­ющая терапия не мешает пациентам углубляться в понимание самих себя, но имеет дело исключительно с сознательным и предсозна­тельным материалом. Поскольку мы обычно работаем с примитив­ными механизмами защиты, такими как отрицание, проективная идентификация и расщепление, а не с вытеснением или другими механизмами высшего порядка, примитивный материал фантазий появляется в сознании, а соответствующие защитные операции — в поведении, что способствует терапевтической работе с такими защитами и с таким содержанием в поддерживающей терапии.

Возвращаясь к случаю мистера R., хочу подчеркнуть, что я был на стороне удовлетворения импульса, на стороне Ид. Но вместо того чтобы прямо подойти к рационализациям, скрывавшим сексуальность, подавленную жестким Cyпep-Эго, я исследовал его конфликт здесь-и-теперь в переносе, когда в активизировавшемся объектном отношении пациент идентифицировался со своим садистическим Супер-Эго, спроецировав на меня свою Я-репрезента­цию, связанную с импульсами. В следующем примере я, напро­тив, стою на стороне внешней реальности.

 

Мистер S. Мужчина под пятьдесят, он все время колебался между необычайно подчиненным поведением и бунтом по отноше­нию к людям, облеченным авторитетом. Заняв на работе давно желаемую должность, он вскоре начал делать критические замеча­ния в адрес своего начальника. Я понимал, что он потеряет рабо­ту, которой так долго и терпеливо добивался, и как только заме­тил проявления этого конфликта с властью в терапии, обратился к нему с вопросом. Я спросил: если начальник действительно столь обидчив и мстителен, как уверяет пациент, то не грозит ли паци­енту увольнение при малейшем выражении с его стороны злости или обиды? Мистер S. немедленно обвинил меня в том, что я хочу научить его покорности и что я на стороне его жены (которая пре­достерегала пациента, что он может потерять работу) и на стороне начальников, которые всегда его обвиняют. Он также высказал мысль, что я хочу, чтобы он получал хорошую зарплату, поскольку тогда он будет оплачивать терапию, но за это ему придется терпеть унижения и приносить жертвы на работе.

Активизация переноса, связанного с таким поведением, разви­валась бурно и сопровождалась массивным использованием проек­ций. Я начал с полного прояснения ситуации терапии; а именно, что я действительно предполагаю получать с него оговоренную пла­ту, иначе я не смогу с ним заниматься. Я добавил, что, если он потеряет эту работу, он способен найти другую и продолжать тера­пию. Меня же не столько беспокоит, останется он на теперешней работе или нет, сколько то, удовлетворят ли его последующие ва­рианты. Я напомнил ему, как в прошлом он с горечью жаловался, что не раз терял работу, которая потом казалась ему очень при­влекательной.

На протяжении нескольких сеансов этот ориентированный на реальность подход к интенсивному негативному переносу усилил у пациента способность к тестированию реальности в терапевтичес­кой ситуации и снизил интенсивность самого переноса, в резуль­тате чего мистер S. согласился контролировать свое поведение на работе, чтобы не лишиться места, и продолжать исследование своих чувств по отношению к начальнику вместе со мной. И лишь тогда я указал ему на то, как в момент усиления гнева и подозрительно­сти в наших взаимоотношениях он почти точно воспроизвел ситу­ацию своей работы, что отражает его склонность неверно судить о людях, стоящих в позиции власти. Я также сказал ему, что он приобрел одну новую и замечательную способность: он может со стороны понаблюдать за своим поведением и изменить его на ос­нове нового понимания ситуации.

Этот пример является иллюстрацией исследования, прояснения и — при помощи повторных конфронтации с реальностью — ослаб­ления негативного переноса; он также показывает активизацию и прояснение проективной идентификации с помощью исследования в контексте здесь-и-теперь активизированных примитивных объек­тных отношений в переносе; это пример поддерживающего подхо­да к параноидной патологии характера.

Другой общий принцип поддерживающей терапии таков: надо воздерживаться от использования советов, “поддерживающих” высказываний и от “манипуляции” средой, когда эти действия эксплуатируют непроанализированный примитивный перенос. Прояснение, конфронтация, вмешательство в социальную среду и прямые высказывания, выражающие мнение терапевта о тех вещах, в которых пациенту объективно нужен совет, — все это должно дей­ствовать по рациональным каналам и косвенно передавать пациен­ту, что терапевт доверяет его рассудительности, его способности понимать и конструктивно использовать свое понимание.

Я не согласен с традиционным представлением о манипуляции как об одной из поддерживающих техник, хотя ею успешно пользуют­ся многие психоаналитики, интересующиеся поддерживающей терапией. Я считаю, что это унижает как пациента, так и поддер­живающую психотерапию. Конечно, мы не можем избежать суггестивного воздействия рациональных вмешательств или, на более глубоком уровне, сильной, но незаметной примеси перено­са во всем, что мы говорим и делаем во время поддерживающей психотерапии. Тем не менее, когда терапевт снабжает пациента нужной информацией, в надлежащих рамках дает тщательно взве­шенные советы и прямо выражает поддержку на основе рациональ­ных соображений, можно добиться эффекта поддержки и вместе с тем укрепить границы реальности в ситуации терапии. Только в кон­тексте этих границ реальности мы можем выявить примитивные защиты, искажения, вызванные переносом, и отыгрывание вовне, происходящее в реальной жизни пациента.

Это также означает, что когда мы хотим назначить какое-либо лекарство в контексте поддерживающей терапии, нам надо объяс­нить, почему мы это делаем и чего от него ожидать. Лекарства надо использовать в эффективных дозировках, а не как плацебо. Если какое-то лекарство действует как плацебо, нам надо это понять; не обязательно этот факт интерпретировать, но и эксплуатировать его мы тоже не должны. Подобным образом, когда мы используем в поддерживающей терапии прямые техники изменения поведения — такие как сексуальную терапию, гипноз или активную поддержку в преодолении фобий, — нам нужно оставаться в рамках рациональ­ного подхода. Причины, по которым мы добавляем такие техни­ки, должны соответствовать целям всей терапии и вписываться в ее структуру. Когда такие техники добавляются как нечто назначен­ное по капризу терапевта, это уменьшает чувство ответственности пациента, которое терапевт так старательно взращивал; пациент в таком случае может относиться к этим техникам магически, или же такая ситуация затемнит перенос, поскольку пациент в новой тех­нике будет проявлять отщепленные трансферентные реакции. Дру­гими словами, важно, чтобы терапевт придерживался внутренней логики и был последовательным в своих концептуальных схемах, техниках и выражаемом словами понимании целей и сфер ответ­ственности пациента и терапевта в ситуации терапии.

Еще один общий принцип таков: действия пациента в ходе те­рапии следует оценивать и с точки зрения отыгрывания переноса вовне, и с точки зрения адаптивного удовлетворения основных потребностей в социальной реальности пациента. Конечно, по­скольку в поддерживающей терапии мы не занимаемся системати­ческим анализом переноса, полное исследование отыгрывания пе­реноса вовне для нас менее доступно. Но зато само отыгрывание вовне в данном случае не столь нежелательно, как в экспрессив­ной терапии, и нам надо находить адаптивные элементы обучения, потенциально присутствующие в отыгрывании вовне, и поддержи­вать их.