ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ

В публикациях прошлых лет, посвященных вопросам наруше­ний идентичности у подростков, такие вещи, как кризис идентич­ности и диффузная идентичность, не отделялись друг от друга. Так что еще можно встретить дискуссии на тему: всем ли подросткам в какой-то степени свойственна диффузная идентичность? Если да, то все подростки с диагностической точки зрения не отличаются от лиц с пограничной организацией личности более старшего возра­ста. Я думаю, что отличить пограничную патологию характера от непограничной достаточно легко, если пользоваться структурным подходом. Существуют обзоры, посвященные тяжелым расстрой­ствам характера и пограничным состояниям у подростков, их опи­сательному аспекту и психодинамике (см. Geelerd, 1958; Masterson, 1967, 1972; Paz, 1976; Michael Stone, 1980; Paulina Kernberg, 1982).

Пытаясь применить структурные критерии к начальному обсле­дованию подростков, клиницист сталкивается с серьезными труд­ностями. Во-первых, симптоматические неврозы, чаще всего се­рьезные тревога или депрессия, настолько сильно дезорганизуют подростков и могут в такой мере влиять на их поведение дома, в школе и со сверстниками, что картина напоминает серьезный со­циальный срыв, типичный для пограничных состояний.

Во-вторых, подросткам свойственны проявления кризиса иден­тичности, мгновенное переключение идентификации с одной со­циальной идеологии или группы на другие, так что кажущаяся полная перемена личности может произойти всего за несколько месяцев. Эти внезапные изменения идентификации заставляют задуматься, не стоит ли за ними гораздо более серьезный синдром диффузной идентичности.

В-третьих, конфликты подростков с родителями, братьями и сестрами и с учителями можно неверно проинтерпретировать. Эти конфликты могут отражать невротическую потребность в зависимо­сти или в бунте, а могут также быть проявлением тяжелой патоло­гии объектных отношений и диффузной идентичности. Невроти­ческие, непограничной природы, конфликты с родителями и авторитетами могут интенсифицировать и активизировать примитив­ные механизмы защиты и у пациентов, свободных от пограничной патологии, так что у них в некоторых объектных отношениях мож­но обнаружить контроль всемогущества, проективную идентифика­цию и обесценивание.

В-четвертых, антисоциальное поведение подростков может быть проявлением “нормальной” или невротической адаптации к анти­социальной культурной подгруппе (и в этом случае оно сравнительно незлокачественно) или же оно может отражать серьезную патоло­гию характера, замаскированную адаптацией к антисоциальной группе. Следовательно, ярлык “приспособительная реакция подросткового возраста”, которым нередко злоупотребляют, — это, скорее, не диагноз, а сигнал тревоги, призывающий глубоко ис­следовать структуру личности подростка, находящегося в состоянии конфликта.

В-пятых, нормальные, невротические и инфантильные нарцис­сические реакции, столь частые в подростковом возрасте, могут маскировать тяжелое нарциссическое расстройство личности, особен­но в тех случаях, когда нет антисоциальных проявлений, которые бы заставили терапевта, устанавливающего диагноз, исследовать пациента на предмет нарциссической, а не только антисоциальной патологии. Нарциссическая патология может выражаться не в ти­пичных для нее конфликтах всемогущества, величия и обесценива­ния, но в странных колебаниях между прекрасным функциониро­ванием в школе и необъяснимыми провалами, как только возникает соревновательный момент.

В-шестых, нормальные проявления полиморфной перверсной сексуальности у подростков могут имитировать смешение гениталь­ных и прегенитальных черт (с преобладанием агрессивных конфликтов), типичное для пограничной организации личности. Как я уже говорил, природа основных бессознательных конфликтов не явля­ется надежным диагностическим критерием.

Наконец, психотические состояния, развивающиеся постепен­но, такие как хроническая шизофрения, могут маскироваться под пограничные нарушения, поскольку на первом плане мы видим тяжелую патологию объектных отношений, замкнутость и тяжелые расстройства характера вообще. К тому же, хотя распознать нали­чие галлюцинаций и несложно, формирующийся бред можно сна­чала ошибочно принять за, скажем, ипохондрические черты харак­тера или за чрезмерную озабоченность своей внешностью.

Далее я попытаюсь проиллюстрировать эти трудности дифферен­циальной диагностики пограничных расстройств у подростков, а также покажу, как приложить общие диагностические критерии, упомянутые выше, к этой возрастной группе.