ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Многие темы требуют дальнейшего клинического и эксперимен­тального исследования

Многие темы требуют дальнейшего клинического и эксперимен­тального исследования. Это относится к структурному диагнозу пограничной личностной организации в моменты временной регрессии, например при коротких психотических эпизодах, возника­ющих у пограничных пациентов в периоды эмоционального стрес­са, под действием алкоголя или наркотиков. Клинический опыт позволяет предположить, что структурное диагностическое интер­вью, описанное выше, и при таком состоянии поможет обнаружить пограничную личностную организацию, оно также временно уси­лит способность к тестированию реальности, которая резко снижена у пациента при психотическом эпизоде. Но необходимы дальней­шие исследования, чтобы подтвердить эту гипотезу. Характерные проявления таких коротких психотических эпизодов и тот факт, что они возникают в типичной для пограничной личностной органи­зации структуре, являются положительными диагностическими критериями в этот период.

Другой проблемой являются психотические реакции, которые возникают под воздействием психотомиметических средств, что нередко в острый период заставляет нас проводить дифференциальный диагноз между острым психотическим эпизодом на фоне по­граничной личностной организации и острой шизофренической реакцией (Schisophreniform Disorder in American Psychiatric Asso­ciation, 1980 [DSM-III]). Опять-таки, предварительные данные указывают на то, что нарушение тестирования реальности при пси­хозе, вызванном воздействием психотомиметиков, на фоне пограничной личностной организации должно временно сгладиться в результате структурного диагностического интервью, а в случае шизофренической реакции интерпретация примитивных защит вызовет временное усиление регрессии. Но это только предвари­тельное впечатление.

Еще одна важная тема — структурные характеристики находя­щихся в состоянии ремиссии пациентов с хронической шизофре­нией. Мы с коллегами наблюдали различные типы личностной организации у этих пациентов. Некоторые хронические пациенты с шизофренией как будто бы “переменили свой статус” и в латент­ный период мы обнаруживаем у них невротическую личностную организацию, у других можно увидеть пограничную личностную организацию, и есть группа пациентов, которые при структурном обследовании в период клинической ремиссии представляют типич­ную картину психотической регрессии, тем самым показывая ус­тойчивость психотической по своей сущности структуры. Таким образом, структура личности хронических шизофреников во вре­мя ремиссии неоднородна, и по структурным критериям можно отделить хроническую психотическую организацию личности от структуры более высокого уровня организации. Если это верно, то такое разграничение может навести на важные для прогноза и те­рапии выводы, поскольку мы узнаем больше о необходимых усло­виях и характерных чертах изменения уровня личностной органи­зации, которое наблюдаем у пациентов с хронической шизофренией в состоянии ремиссии.

Предложенные нами структурные критерии, особенно оценка способности к тестированию реальности, являются очень важны­ми диагностическими средствами, которые можно использовать вместе с изучением симптомов всевозможных психотических состо­яний. Структурный диагностический подход может значительно увеличить четкость, точность и достоверность при установлении дифференциального диагноза, кроме того, в каждом случае он добавляет важную информацию относительно прогноза и терапев­тических показаний. Хотя, возможно, некоторые случаи не под­дадутся дифференциальной диагностике, по крайней мере, если мы хотим разобраться в диагнозе за достаточно короткий период вре­мени.

Применение структурного подхода в дифференциальной диагно­стике пограничной личностной организации подчеркивает важность исследования пациента как целостной личности, с особым вниманием к его внутренней жизни и объектным отношениям с точки зрения его концепций Я и значимых других. Такой динамический подход, основанный на теории объектных отношений и, на первый взгляд, противоречащий другим диагностическим подходам, базирующимся на описании симптомов и поведения, парадоксаль­ным образом существенно обогащает последние. С точки зрения методологии исследования представляется, что было бы гораздо легче и “объективнее” разбить человеческое поведение на малень­кие рубрики поведенческих проявлений, чем изучать человека в его целостности. Тем не менее, несмотря на методологические труд­ности, такое целостное изучение в конечном итоге закладывает более прочные основы для исследования личностной организации и изменения личности.

Диагноз пограничной организации личности имеет прямое от­ношение как к прогнозу, так и к терапии. Когда структурный ди­агноз устанавливает, что мы имеем дело с пограничной личност­ной организацией, а не просто симптоматическим неврозом или нарушениями характера, это ограничивает возможности психоана­литического лечения. Это говорит о том, что интенсивная продол­жительная экспрессивная, а не поддерживающая психоаналитичес­кая терапия скорее показана данному пациенту. Такой вывод заставляет терапевта задуматься о том, как организовать структуру внешней жизни пациента на время интенсивной психотерапии. Подобные данные свидетельствуют, что во время острого кризиса показана кризис-интервенция. Тогда возникает вопрос, какая фор­ма терапии более адекватна в данном случае — экспрессивная или поддерживающая. В тех случаях, когда экспрессивная терапия противопоказана и выбран поддерживающий подход, не исключе­но, что пациент будет нуждаться в поддержке долгие годы, может быть, всю жизнь.

По моему мнению, сегодня такой диагноз для многих пациен­тов означает лучший прогноз, чем это было двадцать-тридцать лет назад. В случае хронической шизофрении, когда в период ремис­сии мы находим пограничную личностную организацию (в отличие от психотической структуры), это означает, что с пациентом можно работать в формате психоаналитической психотерапии и, следова­тельно, можно существенно улучшить структуру личности и, таким образом, защитить пациента от возможности повторения психоти­ческого срыва.