Допустимые пределы отсрочки специализированной нефрологической помощиПри всей бедности оснащения отечественных больниц возможности оказания специализированной нефрологической помощи имеются. Аппараты гемодиализа и соответственно подготовленный персонал все больше распространяются не только в региональных центрах, но и на уровне районов. И предоставленный природой резерв времени после начала почечной недостаточности и условия транспорта дают возможность для успешной организации специализированной нефрологической помощи больным из провинции. Проблема в рациональном использовании этой возможности. Попытке провинциальных реаниматологов реализовать возможность спасения пациента с острой почечной недостаточностью иногда мешает целая баррикада препятствий. Но детальный анализ ситуации (иногда посмертно) показывает, что баррикада вполне преодолима. Первым препятствием или помехой спасительному процессу является поспешность, которая порождает бестолковую суету. Спешат и из-за вызванного незнанием страха быстрой смерти больного, и из-за стремления скорее избавиться от опасного пациента, и... оставим дальнейший перечень для другого разговора. В результате на время спешной подготовки к эвакуации и в процессе оной больной остаетсябез лечения. В нефроцентре, куда внезапно привезли уремического пациента, иногда не оказывается подготовленного места. Включается эмоциональный фактор, зато выключается все больше шансов на спасение... Суетиться не нужно. После прекращения мочевыделительной функции почек есть время для мобилизациирезервов выживания. Для поддержки этих резервов нужны деликатные, грамотные лечебные действия. К эвакуации в нефроцентр готовятся параллельно. Непременным компонентом работы с пациентом, готовящимся к эвакуации в нефроцентр, является диагностика. А реаниматологическая диагностика - это посистемная оценка общего состояния в динамике. Диагноз, развернутый во времени, дает основание для прогнозирования, а значит и для упреждающего исправления лечебной тактики. Схема диагностических мероприятий (алгоритм) обозначена в предыдущем параграфе. Самая грамотная неспешная подготовка тем не менее ограничена. Опыт нашего ремесла дает нам четкие ориентиры, за которые не следует выпускать уремического пациента. В лечебный комплекс должны быть включены средства, замещающие утраченную функцию почек при следующих условиях. Поскольку показания к, т.с., внепочечному очищению крови -определяются не только по концентрации шлаков, но и по скорости ее нарастания, постольку первым условием должно быть знание исходного состояния пациента (гидратация, содержание ионов, азотистых шлаков, неврологические симптомы). Г.Н. Хлябич (1992) приводит перечень диагностических мероприятий, необходимых при ОПН. Это ЭКГ, обзорные рентгенограммы легких и почек, определение концентрации в крови азотистых шлаков, ионов (прежде всего калия, затем натрия и хлора), показателей КЩС. При повторении этих исследований необходимость в гемодиализе никогда не возникает неожиданно. Отсутствие возможности выполнить биохимический анализ на месте не препятствует направлению порции материала для лабораторного исследования в ближайшее соответственно оснащенное учреждение. Резерв времени есть. Затраты меньше, чем цена жизни человека. Допустимые пределы отклонений признаков необходимости гемодиализа разными авторами определяются не однозначно. Прежде всего оцениваются клинические признаки. А.Ю. Аксельрод (1988) считает опасным снижение диуреза до 7 капель в минуту, что составляет 1/3 нормы. По данным К.С. Тернового и соавт. (1984), сама по себе олигурия, если она продолжается больше 15 суток, может привести к необратимым изменениям в почках. Ниже приведены диапазоны предельных концентраций в крови калия, мочевины, креатинина и дефицита оснований, при достижении которых показангемодиализ: калий от 5.5 до 7.5 ммоль/л, сопутствующие расстройства сердечного ритма снижают на 1 ммоль/л допустимые пределы гиперкалиемии; мочевина от 25 до 50 ммоль/л, нарастание ее концентрации в крови, по данным разных авторов, не должно превышать 8.3 -10 ммоль/л/сут; креатинин от 440 до 707 мкмоль/л; BE от -12 до -15 ммоль/л (М.П. Павловский и соавт., 1987; В.Н. Серов и соавт., 1987,1989; К.С. Терновой и соавт., 1984; Б.С. Уваров, 1979; Г.Н. Хлябич, 1992). При ухудшении общего состояния больного методы внепочечного очищения организма должны включаться в лечебный комплекс раньше, чем будут достигнуты вышеуказанные пределы.
|
