Механизмы когнитивных нарушений при артериальной гипертензии

Связь между АГ и риском сосудистой деменции, а также необходимость стойкого снижения артериального давления (АД) для рациональной профилактики КН не вызывают сомнений. При нейропсихологическом тестировании у больных с АГ отмечаются худшие показатели КФ, чем у обследованных с нормальным АД.

В крупном исследовании Syst-Eur [35] 2800 пациентов с АГ были рандомизированы для приема блокатора медленных кальциевых каналов нитрендипина или плацебо. Снижение риска деменции на 55 % в группе активной терапии (с 7,4 до 3,3 случаев на 100 больных в год) стало одним из основных результатов исследования. В абсолютных цифрах это означает, что лечение 1000 пациентов в течение 5 лет позволяет предотвратить 19 случаев деменции.

Семилетнее наблюдение, включавшее 10 000 женщин в возрасте 65 лет и старше, показало, что АГ представляет независимый фактор риска развития КН [32]. Другое исследование с участием 6 000 больных с АГ выявило наличие статистически значимой обратной связи между уровнями систолического, диастолического артериального давления (АД) и показателями КФ, независимо от уровня образования, наличия сахарного диабета и курения [45]. Безусловно, повышение АД является фактором риска развития деменции в пожилом и старческом возрасте [39]. Однако наиболее высокий уровень риска КН отмечается у больных с АГ, перенесших инсульт [33, 44].

Развитию КН способствует ряд факторов: высокое пульсовое АД, частые гипертонические кризы, высокая лабильность и вариабельность АД, его чрезмерное или недостаточное снижение в ночное время. При этом атрофия мозговой ткани более выражена при большей вариабельности систолического АД во время ночного сна. Развитие КН у больных с АГ может быть вызвано развитием инсультов, в том числе бессимптомных. Поражение белого вещества ГМ приводит к разобщению связей коры ГМ и подкорковых ганглиев, играющих важную роль в обеспечении КФ, ускоряя дегенеративные (атрофические) процессы в коре ГМ, и может быть случайной находкой при магнитнорезонансной томографии головы [29]. Показательны результаты наблюдения за пациентами с тяжелой АГ, у которых бессимптомные поражения мозга диагностировали при помощи спиральной компьютерной томографии. Через год, по данным повторной КТ, отмечено прогрессирование поражений мозга (появление новых или увеличение выявленных раньше) у 41,3 % пациентов, несмотря на проведение антигипертензивной терапии. Наличие "немых" зон поражения ГМ повышает риск возникновения симптомного инсульта, соответственно, в 2 и 10 раз на протяжении 2 и 4 лет [19].

Возникновение инсульта у больных с АГ существенно повышает риск развития КН даже в тех случаях, когда регрессируют возникшие во время инсульта двигательные, речевые и другие неврологические нарушения. Для возникновения деменции достаточно одного инсульта, поражающего значимую для КФ область ГМ (ассоциативные зоны лобной коры, зоны стыка теменно-височно-затылочной коры, структуры гиппокампова круга).

Во Фремингемском исследовании в течение 12–15 лет наблюдали 1695 больных с АГ в возрасте от 55 до 88 лет. В результате наблюдения была установлена достоверная отрицательная обратная связь между уровнями АД, длительностью АГ и показателями слуховой и зрительной памяти по данным нейропсихологических тестов [32]. В другом крупном исследовании [38], включавшем 1 000 больных с АГ и длившемся 20 лет, показано, что повышение АД в 50 лет является фактором риска развития КН в 70 лет. Высокий уровень среднесуточного АД, отсутствие снижения ночью при его суточном мониторировании ассоциируется с более низкими показателями КФ. В целом более выраженные КН были отмечены у больных, не получавших антигипертензивной терапии. Еще в одном исследовании [50] в течение 4 лет наблюдали более тысячи больных с АГ в возрасте 59–71 года. Была выявлена статистически значимая связь между повышением АД и развитием КН через 4 года, причем риск развития КН был в 4,6 раза выше у больных, не получавших антигипертензивной терапии.

В группах пациентов с наличием ишемических очагов поражения ГМ отмечены достоверно более высокие уровни среднесуточного систолического и диастолического АД, а также суточного индекса времени. Отмечали также повышение показателей АД в пассивный период суток, а также более высокую скорость и амплитуду прироста АД в утренние часы [15, 21, 23].

С целью оценки КФ у пациентов с АГ было специально спланировано исследование SCOPE [46]. В него включили 4964 пациента в возрасте 70–89 лет с уровнем АД 160–179/90–99 мм рт. ст. и индексом КФ по шкале MMSE 24 и более. Больные были рандомизированы в группы лечения кандесартаном 8–16 мг или плацебо. При этом решение о сопутствующей антигипертензивной терапии принималось лечащим врачом. Длительность наблюдения составила 2,5 года. Исследование выявило снижение риска инсульта на 23,6 % (Р=0,056) и риска нефатального инсульта на 27,8 % (Р=0,04) в группе приема кандесартана. В то же время, общее количество сердечно-сосудистых осложнений в исследованных группах было сопоставимым. Отсутствие достоверных различий по изменению результатов теста MMSE (индекса когнитивной функции) объясняли как включением больных с достаточно высокими показателями MMSE, у которых данный тест малоинформативен, так и недостаточным сроком наблюдения, с широким применением эффективной сопутствующей терапии. Итак, данное исследование не выявило преимуществ кандесартана в профилактике и коррекции КН. Однако ряд показателей, характеризующих данную сферу, а именно уровень внимания и эпизодическая память, достоверно улучшились [46]. В значительной степени именно на основании результатов этого исследования блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ рассматриваются в современных рекомендациях по лечению АГ как препараты с наиболее выраженным специфическим церебропротекторным действием [49].