АНГИОАНАСТОМОЗОВПри циррозе печени все портокавальные анастомозы в зависимости от степени портальной декомпрессии могут быть разделены на две группы (рис. 12-248). • Тотальное портокавалыюе шунтирование (пря- мой портокавальный и проксимальный спле-норенальный анастомозы с удалением селезёнки) сразу после операции или в отдалённом периоде приводит к полному прекращению кровообращения по воротной вене. • Парциальное портокавалыюе шунтирование (ди- стальный спленоренальный анастомоз без удаления селезёнки, спленоренальный и мезен-терико-кавальный анастомозы бок в бок и Н-образный) позволяет в некоторой степени сохранить портопечёночное кровообращение. Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 235
Рис. 12-248. Схема операций при портальной гипертен-зии. 1 — портокавальный анастомоз, 2 — спленоренальный анастомоз, 3 — спленэктомия, 4 — перевязка селезёночной, печёночной и левой желудочной артерий, 5 — подшивание сальника к брюшине (по Хвпьнвру). В настоящее время всё чаще отдают предпочтение парциальным анастомозам, наилучшими из которых являются спленоренальные анастомозы бок в бок или Н-образный. Наложение прямого портокавального анастомоза Показание. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода на почве внутрипечё-ночного блока (например, при циррозе печени). Преимущество. Низкая частота (5-20%) рецидивов кровотечения из вен пищевода. Недостатки. Тотальная декомпрессия портальной системы кровообращения, сопровождающаяся частым возникновением гепатогенной энцефалопатии (25—50%) и высокой послеоперационной летальностью (18-33%). Техника. Положение больного на левом боку, доступ — торакофренолапаротомия по Куино. Рассекают переднюю стенку печёночно-дуоде-нальной связки (lig. hepatoduodenal). Воротную вену выделяют снизу вверх до ворот печени и под неё подводят резиновые полоски. Мобилизовав воротную и нижнюю полую вены, накладывают соустье на боковые стенки воротной и нижней полой вен (анастомоз бок в бок) (рис. 12-249, а) или перевязывают и пересекают воротную вену (v. portae) у ворот печени и создают анастомоз по типу конец в бок (рис. 12-249, б). Операцию заканчивают контролем на герметичность анастомоза. Рану послойно зашивают наглухо. Наложение спленоренальных анастомозов Это группа парциальных анастомозов, при которых накладывают анастомоз между селезёночной веной (система воротной вены) и левой почечной веной (система нижней полой вены), что позволяет произвести частичную декомпрессию портальной системы, достаточную для профилактики желудочно-пищевод-ных кровотечений, и одновременно сохранить портопечёночное кровообращение.
Рис. 12-249. Схема прямого портокавального анастомоза. а — по типу бок в бок, б — по типу конец в бок; 1 — нижняя полая вена, 2 — воротная вена, 3 — селезёнка, 4 — почка. 236 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12 Показания. Расширение вен пищевода, стойкий асцит при не очень тяжёлом состоянии больного. Преимущества. Анастомоз можно накладывать как при внутрипечёночном, так и при внепечёночном блоке, по сравнению с порто-кавальным анастомозом реже развивается гепатогенная энцефалопатия. Недостатки. Меньше, чем портокавальный анастомоз, снижает портальное давление, чаще возникают рецидивы кровотечения из вен пищевода вследствие тромбоза анастомоза.
|
