Билет 17. 1.Пронационный перелом лодыжек (перелом Дюпюитрена). Механизм повреждения. Клиника, диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения. 7 страница

Билет 15. 3. Термические поражения (ожоги), классификация. Оказание первой и врачебной помощи на МПП, кораблях II ранга. Воздействие на ткани организма высоких или низких температурных факторов вызывает термические поражения в виде ожогов или отморожений. Возможное применение ядерного оружия увеличит количество изоли­рованных ожогов и ожогов в комбинации с другими повреждениями, они могут составить около 1-1,5% всех санитарных потерь. Значимость термической боевой травмы несоизмеримо возрастает. Кроме ядерного оружия, боевые термические ожоги вызывают вязкие зажигательные смеси типа напалма Ожоги при ядерном взрыве возника­ют как от непосредственного воздействия светового излучения, так и от пламени вторичных пожаров на множественных объектах (строения, боевая и автотранспортная техника, леса и др.). Мощный, мгновенно возникший световой поток тепловой энергии при ядерном взрыве поражает в основном открытые части тела (лицо, шея, кисти), обращенные в сторону взрыва. Возникают так называемые контурные ожоги. Если воспламеняется одежда, то возможны более глубокие вторичные ожоги на этих же и других участках тела. Чем дольше по времени действует на ткани тепловой фактор и чем выше его температура, тем тяжелее термическое поражение, тем глубже некроз тканей. От площади ожога и его глубины зависит степень реакции всего организма на термическую травму, т е. тяжесть развивающейся ожоговой болезни. Клинически термическая травма проявляется местным поражением тканей и общими патологическими изменениями во всем организме. Местные изменения при ошогах. В соот­ветствии с современной классификацией ожогов по глубине поражения тканей различают 4 степени ожогов. Принципиальное значение имеет разделение ожогов на две большие группы: поверхностные и глубокие Первые могут самостоятельно заживать с восстановлением кожного покрова, вторые заживают только рубцеванием, т.е. за­мещением некротизированной кожи соединительной тканью с развитием десмогенных контрактур и обезображивающих рубцов Клиническая диагностика глубины ожога в первые 2 — 3 сут после его возникновения сопряжена с известными трудностями, тем более, что возможен вторичный некроз тканей вследствие развития тромбоза пи­тающих сосудов, нарушений микроциркуляции Особые трудности встречаются при дифференциации ожогов ША и ШБ степеней Это связано с тем, что ожоги ША степени относятся к поверхностным и могут самостоятельно заживать, а ожоги ШБ степени — к глубоким, требующим пластического закрытия образовавшегося дефекта кожи Основные клинические симптомы, характерные для каждой степени ожога, позволяют примерно определить глубину ожога в условиях МПП и омедб. Состояние обожжен­ных, прогноз и лечебные мероприятия в значительной степени определяются не только глубиной ожоговых повреждений, но и их площадью В военно-полевых условиях применяются упрощенные методы определения площади ожогов в процентах к поверхности тела. Правило "ладони". Площадь ладони приблизительно соответствует 1% поверхности тела человека. При небольших поражениях ладонь последовательно примеряют к участкам ожоговой поверхности, не прикасаясь к ней. Суммировав количе­ство таких измерений, получают общую площадь ожога в процентах Правило "девяток' (правило Уоллеса). Всю поверхность тела человека разделить на 11 сегментов, площадь каждого из них составит 9% Поверхность головы и шеи — 9%, верхних конечностей — 9%х2 = 18%, передняя поверхность груди и живота — 9%х2 - 18%, спины и поясницы с ягодицами — 9%х2 - 18%, передняя и задняя поверхности нижней конечности — 9%х2 = 18%, промежность и половые органы — 1%. Сопоставляя обожжен­ную поверхность с указанными сегментами, определяют ее площадь, выраженную в процентах к поверхности тела. Методы Постникова и Валявина более точные, но тру­доемкие Наиболее прост метод Долинина. Он применяется в специализированных госпиталях На лист истории болезни специальным штампом наносят контуры тела человека, разделенные на сегменты, каждый из которых равен 1% поверхности тела В зависимости от локализации и глубины ожога заштриховывают соответствующие сигменты, сумма сегментов составляет площадь ожога в процентах к поверхности тела Первая и доврачебная помощь Такая помощь включает тушение горящей одежды и зажигательных смесей, попавших — на кожу; введение промедола из шприца-тюбика; наложение повязок на ожоговую поверхность; прием таблетированных антибиоти­ков. Горящую одежду тушат, используя подручные средства (плащ-накидка, шинель, вода, снег, земля). Горящий напалм можно погасить, погрузив конечность полностью в воду, в снег или засыпать сырой глиной, землей. При наложении повязок обгоревшую и приставшую к раневой поверхности одежду не снимают. Первая врачебная по­мощь. Во время сортировки в МПП выделяют следующие группы обожженных: 1) тяжелообожженных с ожогами дыхательных путей и выраженными признаками дыха­тельной недостаточности (асфиксия), отравлением оксидом углерода и нарушением сознания, с тяжелым и крайне тяжелым ожоговым шоком, с ожогами глаз направляют в перевязочную в 1-ю очередь; 2) пострадавших с обширными ожогами без повязок или сильно загрязненными землей, с заражением ожоговых ран РВ выше допустимых уровней направляют в перевязочную во 2-ю очередь; 3) остальные обоженные, в том числе с ожоговым шоком легкой степени тяжести, получают необходи­мую помощь в сортировочной, после чего их направляют на эвакуацию Главная задача при оказании помощи тяжелообожженным в МПП заключается в проведении меро­приятий по борьбе с дыхательной недостаточностью и тяжелым шоком, обеспечивающих подготовку к дальнейшей эвакуации. Вводят обезболивающие и антигистамин-ные препараты При выраженной дыхательной недостаточности вследствие отека гортани показаны трахеостомия, двусторонняя вагосимпатическая блокада, оксигеноте­рапия. Обожженным в состоянии тяжелого шока вводят наркотические анальгетики, анти гнетами иные препараты, внутривенно-— полиглюкин (400 мл). Если нет тошноты и рвоты, дают пить чай, щепочно-солевой раствор (чайная ложка поваренной соли и половина чайной ложки питьевой соды на 1 л воды). Всем обожженным вводят антибио­тики и 0,5 мл столбнячного анатоксина Первичный туалет ожоговых поверхностей и удаление пузырей в условиях МПП не производят. При ожогах глаз в конъюнктиваль-ный мешок закапывают 0,25% раствор дикаина и закладывают стеклянной палочкой 5% синтомициновую мазь с последующим наложением повязки.

 

 

Билет 16. 1. Переломы костей таза. Клиника, диагностика, лечение. Экспертиза трудоспособности. Симптомы. При тяжелых переломах костей таза, сопровождающихся повреждением тазовых органов, кровотечением, шоком, пострадавшие находятся в тяжелом состоянии. Наблюдаются общие симптомы перелома. Больной лежит на спине со слегка согнутыми в коленных суставах и ротированными кнаружи ногами. Кровоизлияние и припухлость при переломе лобковой кости локализуются проксимальное пупартовой связки, седалищной — в области промежности. Важным моментом обследования является факт выявления повреждений мягких тканей, в том числе и на основании выделений крови из уретры или влагалища. При переломах лобковых костей больной не может поднять выпрямленную конечность (симптом «прилипшей пятки»), так как напряжение пояснично-подвздошной мышцы увеличивает давление на отломки, что сопровождается усилением болевого синдрома. Боль отмечается при пальпации в области перелома, при сдавлении таза в поперечном и передне-заднем направлениях (симптом Вернейля), а также при попытке развести крылья подвздошных костей (симптом Ларрея). Выраженная патологическая подвижность, выявляемая при таком исследовании, свидетельствует об абсолютной нестабильности таза. При разрыве лонного сочленения и значительном расхождении костей пальпаторно можно установить диастаз. При переломах вертлужной впадины, особенно при центральных вывихах бедра, движения в тазобедренном суставе ограничены и болезненны. При вертикальных двойных переломах костей таза под влиянием тяги мышц на стороне повреждения вся половина таза может смещаться кверху Переломы копчика приводят к усилению боли при сидении и акте дефекации, а при пальцевом исследовании прямой кишки обычно выявляют болезненный и подвижный отломок копчика. Забрюшинная гематома вызывает вздутие живота, напряжение брюшной стенки, задержку стула и мочеиспускания (симптомы пареза или динамической непроходимости кишечника). При диагностике широко используют следующие классические симптомы повреждений таза: симптом Десто (Destot) — кровоподтек над паховой складкой или в мошонке (больших половых губах); симптом Ру (Roux) — уменьшение расстояния от большого вертела до лонного бугорка с одной стороны по сравнению с другой; симптом Эрла (Earle) — обнаружение гематомы, болезненной линии перелома или костного выступа при ректальном исследовании. У всех пострадавших производят пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин и влагалища, чтобы исключить их разрывы. При отрывах мембранозной части уретры предстательная железа нередко смещается кверху. Пострадавшим с переломами костей таза выполняют цистографию при наполненном и опорожненном мочевом пузыре и, по показаниям, уретрографию. При подозрении на повреждение органов живота показаны лапароцентез или лапароскопия. Наличие забрюшинных гематом часто создает картину «острого живота». Важным моментом является выявление неврологического дефицита у пострадавшего: нарушение тыльной флексии стопы (большого пальца) свидетельствует о повреждении 15-корешк», подошвенной — 31-корешка. Иногда определяют признаки пареза или расстройства чувствительности и более высокого уровня как следствие ушиба корешков пояснично-крестцового сплетения. Обследование пострадавшего с повреждением тазового кольца должно включать рентгенографию таза, цистографию (иногда и уретрографию), КГ таза. По показаниям выполняют ангиографию, КТ-ангиографию и МРТ таза. Основным методом лучевой диагностики повреждений таза является рентгенографический. Как правило, при наличии клинических признаков повреждений таза пострадавшему выполняют обзорную рентгенографию в передне-задней проекции. Для более точной оценки характера повреждения тазового кольца производят рентгенографию входного отверстия таза с наклоном лучевой трубки краниапьно под углом от 30 до 45° и выходного отверстия — с аналогичным наклоном каудально. Компьютерная томография (КГ) позволяет получить исчерпывающую информацию о характере костных повреждений заднего полукольца таза, вертлужных впадин, состоянии крестцово-подвздошных сочленений и даже связочного аппарата таза, а также диагностировать и оценить распространенность внутритазовой и забрюшинной гематом. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) менее часто используют для определения характера повреждений у пострадавших с нестабильными травмами тазового кольца, но практически всегда для выявления их осложнений: повреждения и компрессии нервных стволов, нарушений восстановления заднего связочного комплекса таза и консолидации переломов, а также последствий разрывов внутренних органов. Первая врачебная помощь. Пострадавшего транспортируют на носилках со щитом или носилках с пришитыми к ним лестничными шинами. При задержке мочеиспускания выполняют надлобковую пункцию мочевого пузыря. Лечение переломов костей таза. Способы внешней фиксации костей таза. Для неотложной (временной) стабилизации вертикально нестабильных повреждений таза в комплексе противошоковых мероприятий используют С-образную противошоковую раму. С-образная рама (тазовые щипцы) предназначена для фиксации главным образом одно- и двухсторонних разрывов крестцово-подвздошных сочленений, переломов крыла подвздошной кости, когда их плоскость проецируется на крестцово-подвздошное сочленение на значительной площади, или боковой массы крестца. С-образная рама позволяет быстро и эффективно (в течение 3—7 мин) стабилизировать тазовое кольцо и добиться хорошего гемостатическо-го эффекта. В настоящее время предложено (применяются в клинической практике) большое количество различных аппаратов для наружной стабилизации тазового кольца, причем многие из них собирают из деталей универсальных комплектов (Илизарова, КСТ-1, АО, Ultra-X, Hoffmann), а некоторые представляют собой специальные конструкции (Orthofix, и др.). Их можно классифицировать по виду внешней рамы аппарата на передние, в том числе прямоугольные, V-образные, трапециевидные, двойные и т. д., а также циркулярные, охватывающие тело пострадавшего как спереди, так и сзади. Предпочтение следует отдавать стержневым аппаратам. При лечении пострадавших с вертикально нестабильными переломами важно помнить, что аппараты с передней внешней рамой недостаточно надежно стабилизируют заднее полукольцо таза и не создают в нем необходимой межотломковой компрессии. Следует придерживаться следующих сроков лечения пострадавших с помощью аппаратов чрескостного остеосинтеза: при ротационно нестабильных повреждениях таза типа «открытой книги» (или по механизму боковой компрессии) фиксатор используют в течение 6-8 нед. Если при демонтаже аппарата будет отмечено расхождение лонных костей, то следует прибегнуть или к способам внутренней фиксации, или аппарат оставляют еще на 4 нед. При этом вставать с кровати и ходить с использованием костылей больному разрешают не ранее чем через 3 нед. При вертикально нестабильных повреждениях постельный режим назначают на 6-8 нед. Если на контрольных рентгенограммах видны четкие признаки консолидации, больному позволяют вставать без опоры на конечность поврежденной стороны. Фиксацию аппаратом продолжают в течение 10—12 нед, однако и этот срок может оказаться недостаточным. При отсутствии признаков сращения прибегают к внутренней фиксации либо продолжают соблюдение постельного режима. Пострадавшим с двухсторонними вертикально нестабильными переломами костей таза, стабилизированных аппаратами, постельный режим назначают на весь срок консолидации. Вместе с тем очень редко удается сохранять фиксацию костей таза внешним аппаратом на протяжении более 10—12 нед Как правило, к этому времени устанавливают показания к демонтажу фиксатора или из-за воспалительных изменений в мягких тканях вокруг стержней (спиц), или из-за потери стабильности винтов в крыльях подвздошных костей. Внешние аппараты следует непременно использовать при проведении неотложного противошокового лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза и у больных с аналогичной травмой, осложненной повреждением внутренних органов. Для целей окончательного лечения больных аппараты внешней фиксации применимы лишь при наличии серьезных противопоказаний к выполнению приемов внутренней фиксации тазового кольца. Для стабилизации отломков тазового кольца используют практически все имеющиеся способы внутренней фиксации. При ротационно нестабильных повреждениях с разрывом лонного симфиза и расхождением лонных костей на 2 см и более выполняют фиксацию лонного сочленения одной или двумя пластинами. Также применяют минимально инвазивные стержневые системы, чрескожную фиксацию разрывов крестцово-подвздошного сочленения и переломов крестца канюлированными винтами. При переломах задней или передней колонн, а также при сложных переломах вертлужной впадины выполняют остеосинтез реконструктивными пластинами и винтами, при необходимости применяя костную пластику. При переломах заднего фая вертлужной впадины фрагмент фиксируют двумя винтами. При застарелых переломах, особенно в сочетании с вывихом бедра, закономерно рассмотрение вопроса о тотальном эндо-протезировании тазобедренного сустава. Исход. Наиболее часто отмечаются различные деформации тазового кольца, хромота и другие нарушения походки, боль при ходьбе, стоя или при нагрузке на таз, ограничение движений в тазобедренном суставе, стеноз уретры и стойкие неврологические нарушения. Применение современных методик хирургического лечения и, прежде всего, внутренней фиксации отломков позволяет значительно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения данной патологии. При всех видах переломов костей таза следует максимально раньше приступать к проведению медицинской реабилитации (назначают лечебную гимнастику, тепловые процедуры, массаж).

Билет 16. 2.Остеохондролатия мыщелков бедра (болезнь Кенига) и бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуд-Шлаттера). Этиология, патогенез. Клиника, диаг ностика, лечение, прогноз. Отсекающий остеохондроз суставной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости (болезнь Кенига) — ограниченный участок асепти ческого некроза суставного хряща и подлежащей костной ткани. Развитие заболевания связывают с нервно-сосудистыми изменениями, ведущими к облитерации веточки средней коленной артерии. Образование участка некроза объясняют эмболией, а также острой или хронической травмой. Заболевание развивается в возрасте 20—25 лет. В первой фазе болезни, продолжающейся до двух лет, происходит постепенное отторжение очага некроза. В этот период беспокоит ноющая боль в коленном суставе, особенно после физической нагрузки, а также болезненность при пальпации в области нижней части суставной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости. При рентгенологическом исследовании выявляется ниша с «секвестром». Во второй фазе образовавшийся «секвестр» выпадает в сустав и развивается клиническая картина свободного внутрисуставного тела («суставная «мышь»). Аналогичные асептические некрозы, но значительно реже, могут наблюдаться в суставных концах костей других суставов, в частности в таранной кости, мыщелке плечевой и головке бедренной костей. Лечение. В основном хирургическое, так как консервативное, рассчитанное на реваскуляризацию и приращение стабильного костного секвестра в первой стадии заболевания, имеет небольшие шансы на успех лишь у детей и подростков с еще актив ными эпифизарными зонами роста. При этом основное внимание уделяется ограничению физической и исключению стрессовой нагрузки на пораженный коленный сустав, а также назначению процедур, улучшающих его кровоснабжение и стимулирующих репаративные процессы. Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (бо лезнь Осгуда—Шлаттера). Заболевание встречается чаще у молодых людей в возрасте от 13 до 18 лет. Юноши заболевают чаще, чем девушки, в основном лица, зани мающиеся спортом. В большинстве случаев заболевание начинается без видимых причин, иногда развитию процесса предшествует травма. В области бугристости боль шеберцовой кости появляются припухлость и небольшая отечность мягких тканей. При пальпации — болезненная припухлость плотной консистенции. На рентгенограммах—фрагментация апофиза большеберцовой кости или изолированное, не связанное с костью ядро окостенения. Лечение. Прекращают занятия спортом. Применяют фи зиотерапевтические процедуры. При наличии упорного болевого синдрома и изолированного ядра окостенения показано оперативное лечение у взрослых. Методика Проводниковая анестезия. Дугообразным разрезом кожи длиной 5 см над бугристостью большеберцовой кости, продольно рассекают связку надколенника в области при крепления и удаляют изолированный костный фрагмент. Производят туннелизацию по Беку. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед.

3.Ожоги дыхательных путей. Клиника, диагностика. Оказание доврачебной и первой врачебной помощи. Воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей пламени, раскаленного воздуха, горячих газов и токсических продуктов горения огнесмесей вызывает термические поражения верхних дыхательных путей и легких. По современной классификации, выделяют два основных вида термических поражений органов дыхания: ожоги верхних дыхательных путей и термохимические поражения дыхательных путей и легких продуктами горения. Термические поражения органов дыхания существенно ухудшают состояние обожженного, в частности более тяжело протекает ожоговый шок. Для ожогов верхних дыхательных путей характерна гиперемия слизистой оболочки носа, рта, задней стенки глотки; отдельные участки беловато- серого цвета свидетельствуют об ожоге II степени. При значительном ожоге нарушается проходимость гортани, развивается выраженный отек слизистой оболочки со стенозированием гортани и стридорозным дыханием. Слизистая оболочка бронхов слабо гиперемирована, без выраженного отека. Длительное пребывание пострадавше го в горящем танке, помещении или другом замкнутом пространстве и вдыхание дыма при этом приводят к термохимическим поражениям дыхательных путей и легких. Наблюдается гиперемия слизистой оболочки верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов. В гортани — умеренный отек слизистой оболочки без стенозирования и без нарушения дыхания. Характерна осиплость голоса. Развивается трахеобронхит, при значительном поражении — обструктивный трахеобронхит с экспираторной одышкой, цианозом и последующей пневмонией. Возможно сочетание ожогов верхних дыхательных путей с термохимическим поражением трахеи и бронхов. Первая и доврачебная помощь. Такая помощь включает тушение горящей одежды и зажигательных смесей, попавших — на кожу; введение промедола из шприца-тюбика; наложение повязок на ожоговую поверхность; прием таблетированных антибиотиков. Первая врачебная помощь. Во время сортировки в МПП тяжелообожженных с ожогами дыхательных путей и выраженными признаками дыхательной недостаточности (асфиксия), отравлением оксидом углерода и нарушением сознания, с тяжелым и крайне тяжелым ожоговым шоком, с ожогами глаз направляют в перевязочную в 1-ю очередь; Главная задача при оказании помощи тяжелообожженным в МПП заключается в проведении мероприя тий по борьбе с дыхательной недостаточностью и тяжелым шоком, обеспечивающих подготовку к дальнейшей эвакуации. Вводят обезболивающие и антигистаминные препараты. При выраженной дыхательной недостаточности вследствие отека гортани показаны трахеостомия, двусторонняя вагосимпатическая блокада, оксигенотерапия. Если нет тошноты и рвоты, дают пить чай, щелочно-солевой раствор (чайная ложка поваренной соли и половина чайной ложки питьевой соды на 1 л воды). Всем обож женным вводят антибиотики и 0,5 мл столбнячного анатоксина.

Билет 17. 1.Пронационный перелом лодыжек (перелом Дюпюитрена). Механизм повреждения. Клиника, диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения.

При подвертывании стопы кнаружи натягивается дельтовидная связка — происходит отрывной перелом внутренней лодыжки (реже — разрыв дельтовидной связки). Продолжающееся насилие приводит к давлению блока таранной кости на наружную лодыжку и к разрыву межберцовых связок. Изгиб малоберцовой кости сопровождается ее переломом на 4—6 см выше уровня голеностопного сустава. Возникает наружный подвывих стопы. Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома. При наличии подвывихов или вывихов (кнаружи, кзади) можно отчетливо определить деформацию области голеностопного сустава и смещение оси конечности. При вывихе стопы кнаружи под натянутой побледневшей кожей внутренней поверхности голеностопного сустава прощупывается большеберцовая кость, а при вывихе стопы кзади больше-берцовая кость выстоит под кожей на передней поверхности голеностопного сустава. Если давление на кожу устраняют несвоевременно, может развиться некроз. При пальпации выявляется болезненность в области переломов и разрыва связок. При значительном смешении стопы могут травмироваться сосуды и нервы, поэтому всегда необходимо определять чувствительность на стопе и пульсацию периферических артерий. Окончательно установить вид перелома можно после рентгенографии в двух проекциях (передне-задняя и боковая). При оценке рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава, наличие наружного подвывиха стопы, а также смещение отломков внутренней и наружной лодыжек. Для выявления разрыва межберцовых связок и установления диастаза в межберцовом соединении выполняют рентгенографию голеностопных суставов в положении внутренней ротации стоп 20^е. При переломе задней части эпифиза большеберцовой кости определяют, какую часть суставной поверхности большеберцовой кости она составляет. Наличие пастозности, кровоподтека и отека при обследовании должны насторожить хирурга в отношении разрыва связочного аппарата. Наружная часть сустава имеет важное клиническое значение для обеспечения как стабильности, так и конгруэнтности, поскольку даже минимальное нарушение взаимоотношений сочленяющихся поверхностей со стороны малоберцовой кости (укорочение лодыжки, ее ротация) приводит к изменению биомеханики и возникновению посттравматического остеоартроза. Возможность смещения отломков в гипсовой повязке даже после удачной закрытой репозиции (спадение отека, нестабильные переломы лодыжек) требует проведения контрольной рентгенографии через 8-10 дней. При переломах обеих лодыжек, а также задней части эпифиза большеберцовой кости без смешения отломков и без расширения «вилки» голеностопного сустава иммобилизацию проводят гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бодра. Коленный сустав освобождают через 3-4 нед. Длительность иммобилизации составляет 6 нед. При смещении отломков, расширении «вилки» голеностопного суста'ва, подвывихе или вывихе стопы проводят репозицию. Методика. Проводниковая анестезия. Больного укладывают на спину, коленный сустав сгибают до угла 90°. Ассистент создает противовытяжение за бедро. Хирург, охватывая средний отдел стопы двумя руками, выполняет постепенное вытяжение по длине и устраняет смещение отломков. При наличии пронационного перелома стопе придают положение супинации и подошвенного сгибания (до 100°), при супинационном переломе стопу отклоняют кнаружи в момент репозиции и устанавливают в среднем положении. Смещение отломка задней части эпифиза устраняют путем придания стопе положения тыльной флексии до угла 75—80°. После репозиции пронационного и ротационного переломов лодыжек конечность обездвиживают циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра в положении супинации стопы сроком на 6 нед. К оперативному вмешательству прибегают при неудачной репозиции—в тех случаях, когда не устранено расширение «вилки» голеностопного сустава, имеется смещение внутренней лодыжки или задней части эпифиза большеберцовой кости.

 

Билет 17. 2.Деформирующий артроз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Консервативное лечение, показания и виды оперативных вмешательств при коксар- трозах. Артрозы (деформирующие артрозы, остеоартроэы) — распространенное дегенеративно-дистрофическое поражение суставов различной этиологии. Частота забо левания крупных суставов составляет 347 случаев на 10 тыс. жителей обоего пола. Частота их увеличивается у пожилых людей. У женщин заболеваемость в 3,5 раза выше, чем у мужчин. Различают первичные артрозы, развивающиеся без видимых причин, и вторичные — вследствие травмы, воспалительных заболеваний, асепти ческого некроза, врожденной дисплазии и др. При первичных артрозах поражаются несколько суставов, при вторичных, как правило, один. Заболевание развивается вследствие статических перегрузок, микротравм, патологии синовиальной оболочки, эндокринных расстройств (увеличение активности соматотропного гормона гипофиза, снижение функции половых желез и щитовидной железы), сосудистых нарушений (асептический некроз), врожденных предрасполагающих факторов (дисплаэия). Ведущая роль в патогенезе заболевания принадлежит несоответствию нагружаемых суставных поверхностей сочленяющихся костей, в результате чего происходит перепрузка отдельных их участков. Патология синовиальной оболочки сопровождается изменением синовиальной жидкости. Патологоанатомические изменения характеризуются прогрессирующими дистрофическими и некротическими процессами в суставном хряще, вторичными изменениями в субхондральной костной ткани с последующей де формацией суставных концов костей. Наиболее типичными проявлениями являются образование остеофитов по краям суставных поверхностей. Полагают, что эти изменения носят компенсаторный характер, поскольку увеличивают площадь контакта сочленяющихся поверхностей и уменьшают нагрузку на единицу площади сустава. Больных беспокоит боль в суставе, которая усиливается при движениях и после физической нагрузки. При начальных проявлениях заболевания подвижность в суставе ограничена незначительно, по мере прогрессирования процесса контрактура увеличивается. Диагноз артроза подтверждают рентгенологическим исследованием. При посттравматическом артрозе выполняют компьютерную томографию. На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три стадии заболевания. I стадия — незначительное заметное сужение щели сустава в местах наибольшей нагрузки и незначительная деформация суставных поверхностей; II стадия — отчетливое сужение щели сустава, деформация суставных концов костей и выраженные костные разрастания; III стадия — значительная деформация сочленяющихся поверхностей с нарушением формы суставного конца, субхондральным склерозом и образованием кистозных полостей. Наиболее часто артроз развивается в тазобедренном и коленном суставах. Лечение деформирующего артроза тазобедренного сустава. Проблема лечения артрозов тазобедренного сустава заключается в диагностике заболевания и оперативном вмешательстве на ранних стадиях. Все оперативные вмешательства на тазобедренном суставе можно разделить на две группы: с сохранением тазобедренного сустава или его полной реконструкцией. К первой группе хирургических вмешательств относят костно-пластическое замещение участков остеонекроза, денервацию и декомпрессию тазобедренного сустава, остеотомию проксимального отдела бедренной кости, надвертлужную ацетабулопластику (создание костного навеса, остеотомию таза по Хиари), периацетабулярную остеотомию. Полная реконструкция тазобедренного сустава предполагает обездвиживание (артродез) либо тотальное эндопротезирование сустава. Своевременное и правильно выполненное хирургическое вмешательство ликвидирует болевой синдром при сохранении амплитуды движений Нередко ремиссия достигает 10-15 лет. Целью оперативного вмешательства (остеотомия проксимального отдела бедренной кости или реконструкция вертлужной впадины) является изменение биомеханики сустава за счет выведения под нагрузку здоровых участков головки бедренной кости, коррекция положения конечности (при фиксированной контрактуре сустава), улучшение васкуляризации головки бедренной кости (вследствие уменьшения венозного стаза и врастания сосудов в зону остеотомии), денервация головки бедренной кости за счет пересечения эндоста и периоста, разгрузка сустава за счет мышечной декомпрессии. Операция межвертельной остеотомии (МВО). В зависимости от изменения положения головки во фронтальной плоскости различают варизирующую и вальгизирующую остеотомию бедренной кости. Варизирующая межвертельная остеотомия приводит к смещению большого вертела вверх и кнаружи, ротации головки вниз, при этом улучшается конгруэнтность суставных поверхностей и уменьшается напряжение мышц, окружающих тазобедренный сустав. Варизирующая остеотомия показана больным с небольшой степенью дисплазии (центральный угол не менее 15— 20°), сферической формой головки (при условии отсутствия ее деформации) и шеечно-диафизарным углом более 135°. Для улучшения конгруэнтности суставных поверхностей нередко варизацию дистального отломка дополняют его разгибанием. Отрицательными сторонами этой операции являются укорочение ноги, слабость ягодичных мышц, и как следствие — хромота. Вальгизирующая межвертельная остеотомия показана больным с уменьшенным шеечно-диафизарным углом, преимущественным поражением латеральных отделов сустава при условии хорошей его конгруэнтности (центральный угол больше 25°), сохранении амплитуды сгибательно-разгибательных движений в пределах 80—90° и наличии нижнего остеофита головки бедренной кости. Вальгизирующая межвертельная остеотомия приводит к ротации головки кнаружи, при этом большой вертел смещается латерально и нагрузка ложится на внутренние отделы головки бедренной кости и нижний остеофит. Недостатками операции являются удлинение ноги, значительная деформация проксимального отдела бедра, что создает определенные трудности при последующем эндопротезировании. Операция остеотомии таза по Хиари. Суть остеотомии таза по Хиари заключается в дугообразной остеотомии тела подвздошной кости на уровне прикрепления капсулы тазобедренного сустава, медиальном перемещении сустава. При этом опил подвздошной кости располагают на капсуле сустава, которая постепенно подвергается метаплазии и превращается в грубоволокнистый суставной хрящ. Операция возможна при любом центральном угле у взрослых пациентов (триангулярный хрящ должен быть закрыт). Недостатком этой операции является медиализация сустава, в результате чего возникает деформация таза и слабость ягодичных мышц. При лечении диспластического коксартроза со значительным недопокрытием головки бедренной кости применяют операции, направленные на создание покрытия головки (остеотомия таза по Хиари, создание костного навеса, периацетабулярная остеотомия и др.). Операция надвертлужной ацетабулопластики В тех случаях, когда имеется большое недопокрытие головки бедренной кости или ее высокое расположение, компенсируют дефицит покрытия путем создания костного навеса. В основе этой операции лежит транспозиция участка крыла подвздошной кости (в свободном виде или на питающей ножке) в костный паз над головкой бедренной кости с размещением костного трансплантата над капсулой сустава. Операцию выполняют при любом угле Виберга и любой степени подвывиха головки бедренной кости, а также при сохранении конгруэнтности сустава. Применяют капсулотомию и внутрисуставные манипуляции. Оперативное вмешательство не вызывает медиализации сустава. Операция артродеза тазобедренного сустава. Операцию артродеза тазобедренного сустава выполняют при одностороннем поражении у лиц молодого возраста и активного образа жизни (предпочтение отдается пациентам мужского пола). После достижения анкилоза сустава в функционально выгодном положении пациенты сохраняют возможность вести активный образ жизни. Эндопротезирование может быть выполнено этим больным в более позднем возрасте.

 

Билет 17. 3. Ранения крупных сосудов. Клиника, диагностика. Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации. Повреждения магистральных сосудов конечностей обычно приводят к массивной кровопотере вплоть до летального исхода. Классификация огнестрельных ранений крупных кровеносных сосудов (артерии, вены): сквозное ранение, боковое ранение, ушиб сосуда, полный поперечный разрыв, неполный поперечный разрыв, касательное непроникающее ранение. Ранение артерии не всегда сопровождается наружным кровотечением. Поврежденные сосуды могут тромбироваться, в частности при отрыве конечности, размозжении мягких тканей. При извилистом или закрывшемся раневом канале в мягких тканях, даже без тромбоза сосуда, излияния крови наружу может не быть. В этих случаях кровь скапливается в межмышечных щелях, фасциальных футлярах, в поврежденных тканях, куда изливается иногда 1 л крови и больше. Кровотечение, возникшее сразу после ранения, называется первичным. Ранние вторичные кровотечения обусловлены механическим повреждением и выталкиванием тромба из просвета сосуда, что может произойти через несколько часов или суток после ранения. Причиной поздних вторичных кровотечений, как правило, являются гнойные процессы в ране, развивающиеся на 2 — 3-й неделе. Кровопотеря ведет к уменьшению объема циркулирующей крови, общей гипоксии, компенсаторному спазму периферических и коллатеральных артерий, нарушению микроциркуляции, анемии. Раненые адинамичны, жалуются на общую слабость, головокружение Кожные покровы бледнею