ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – остро возникшее патологическое состояние, при котором функция аппарата внешнего дыхания не может обеспечить адекватный газообмен (потребление кислорода и выделение углекислоты). Как правило ОДН сопровождается дефицитом О2и/или избытком СО2.

Существуют различные классификации ОДН, основанные на разных принципах подразделения данной патологии. Выделяют первичную, обусловленную поражением лёгких, ОДН и вторичную, развивающуюся при поражениях ЦНС, гемодинамических и метаболических нарушениях. Некоторые клиницисты рассматривают 2 формы ОДН – гипоксемическую и гиперкапническую.

На наш взгляд, с практической точки зрения удобнее использовать классификацию, в которой на основе общности этиологии и патогенеза выделяются следующие виды ОДН [196]:

1. Вентиляционная.

2. Обструктивная.

3. Шунто-диффузная.

4. Смешанная.

В основе вентиляционной ДН лежит снижение альвеолярной вентиляции в результате расстройства регуляции дыхания (дыхательный центр, проводящие пути) и нарушения работы дыхательной помпы (грудная клетка, дыхательные мышцы, легочные объемы). Проявляется данный вид ДН гипоксемией (¯рО₂) и в большей степени гиперкапнией (­рСО₂).

Обструктивная ДН обусловлена нарушения проходимости дыхательных путей в результате механического препятствия или спазма (ларингоспазм, бронхоспазм, бронхообструкция). Проявляется нарушением вентиляции и экспираторным закрытием дыхательных путей на уровне мелких бронхов. Обычно первоначально механизмы центральной регуляции функции дыхания не нарушены, возможна компенсация. Проявляется гипоксемией (¯рО₂) и гипо- (¯рСО₂) или гиперкапнией (­рСО₂).

При шунто-диффузной ДН присутствуют два механизма: нарушение диффузии газов (и в первую очередь О₂) и внутрилегочное шунтирование за счет выключения из вентиляции части альвеол при сохраненном в них кровотоке, что приводит к появлению венозной примеси к артериальной крови. Степень шунтирования обусловлена количеством невентилируемых альвеол. Выраженность гипоксемии определяется тяжестью диффузионных расстройств и количеством неоксигенированной крови, попадаемой в системный кровоток.

При инфекционных заболеваниях вентиляционная (гиповентиляционная) ОДН развивается при бактериальном, вирусном или вторичном поражении ЦНС с нарушениями функции дыхательного центра (менингиты, энцефалиты, тяжелые комы) и нервно-мышечной проводимости (столбняк, ботулизм, полиомиелит, полирадикулоневриты), мышечной слабости, например, при водно-электролитных или токсических расстройствах.

Обтурационная ОДН инфекционной клинике встречается при обструкции верхних дыхательных путей (западения языка при тяжелой коме, увеличении лимфоидной ткани в ротоглотке при ангинах, мононуклеозе, дифтерия, стенозирующий ларинготрахеит) и обструкции нижних дыхательных путей при скоплении мокроты или бронхоспазма (бронхиальная астма, бронхиолит, бронхообструктивный синдром).

Шунто-диффузная ОДН развивается при инфекционных заболеваниях легких, сопровождающихся отеком альвеолярно-капиллярной мембраны, развитии РДСВ на фоне полиорганной недостаточности при тяжелом течении других инфекций, сопровождающихся шоком, а также диффузном при вирусном, бактериально-вирусном, микоплазменном и ином микробном поражении легочной ткани с развитием внутрилегочного шунтирования.

Смешанная ОДН наблюдается при вирусных, бактериальных и пневмониях другой инфекционной этиологии. При данном виде ОДН, например при тяжелой пневмонии, имеет место сочетание гиповентиляции вследствие выключения из процессов газообмена доли или целого легкого, коллапса легкого при наличии выпота, нарушение бронхиальной проходимости из-за накопления секрета в просвете бронхов, а также отека альвеолярной мембраны и внутрилегочного шунтирования.

Лечение ОДН обычно подразумевает использование различных компонентов респираторной поддержки. Однако достаточно часто при тяжелых дыхательных расстройствах необходимо проведение скоррегированной ИнфТ.

ИнфТ обычно бывает показана при шунто-диффузном (шоки, вирусные пневмонии) и смешанном типах ОДН, реже при ОДН обтурационного типа (бронхообструкция, бронхоспазм, бронхиальная астма). Рекомендации про проведению ИнфТ при некоторых других состояниях, сопровождающихся ОДН, рассматриваются в соответствующих главах (например, ИнфТ при ОГМ).

Особенностью ОДН при инфекционных заболеваниях является её частое сочетание с интоксикацией [82, 84].

Показания к проведению ИнфТпри ОДН:

1) Устранения дегидратации, развившейся в результате повышенной перспирации (гипертонический тип) и/или интоксикации;

2) Поддержание ФП в воде и электролитах при невозможности их полного энтерального получения.

3) Коррекция гемодинамических нарушений (доставка О₂ в ткани невозможна без участия сердечно-сосудистой системы).

4) Улучшение реологии мокроты за счет обеспечения своевременной и адекватной регидратации.

5) Коррекция метаболических нарушений ВЭБ и КОС.

6) Восполнение текущих патологических потерь, обусловленных перспирацией.

7) Обеспечение терапевтической гемодилюции (уменьшение вязкости крови за счёт снижения Ht до 34-35% улучшает перфузию лёгких [104]).

При гиповентиляционном и обструктивном типах ОДН в большинстве случаев проведение ИнфТ не требуется.