КОРРЕКЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ КАЛИЯКалий — основной и важнейший внутриклеточный катион. В интрацеллюлярном пространстве содержится 98% К+ (скрытое депо К+). Обще количество К+ в организме человека составляет около 50 ммоль/кг веса тела и уменьшается с возрастом.[131]. Нормальное содержание К+ в плазме крови колеблется в пределах 3,5-5,5 ммоль/л (в среднем 4,5 ммоль/л), у новорожденных 4,0-6,0 ммоль/л. Количество К+ во внеклеточной жидкости определяется не только содержанием К+ в организме, но также рН плазмы и общим содержанием Na+. Поэтому уровень К+ в плазме лишь косвенно отражает его запасы в организме, что может приводить к диагностическим ошибкам, например, при тяжелом ацидозе, олигурии. Физиологическая роль: калий играет главную роль в создании мембранного потенциала клетки, осуществляя вместе с Na+ трансмембранный переход, участвует в проведении и передаче нервных импульсов, в том числе влияет на возбудимость и проводимость миокарда. Он участвует в поддержании осмоляльности внутриклеточного пространства. Физиологическая потребность у взрослых и подростков составляет 1-1,5 ммоль/кг/сут. Минимальная суточная потребность ребенка в К+- в среднем 1,5-2,0 ммоль/кг/сут (при МТ < 15 кг — 2,0 ммоль/кг/сут, при МТ > 15 кг — 1,5 ммоль/кг/сут). В настоящее время нет точных данных относительно потребности в калии у новорожденных. Считается, что на 2-3 день после рождения суточная потребность составляет 2 мэкв/кг. В связи с незрелостью функции почек рекомендуется ограничивать введение калия в первые дни после рождения. При критических состояниях потребности в калии значительно возрастают. Это обусловлено катаболизмом белков, потерей азота с мочой и параллельным выведением калия в больших количествах. Для поддержания исходной нормокалиемии при проведении ИнфТ требуется введение К+ в виде растворов калия хлорида 7,5% (1 мл содержит 1 ммоль К+) или 4% (1 мл содержит соответственно около 0,5 ммоль К+). Необходимое для покрытия суточной ФП количество раствора КCl распределяется равномерно во всем объеме глюкозы и вводится в течение суток. Правила введения растворов KCl: 1. Общее количество инфузируемого К+ определяется ФП К+ и его дефицитом. При нормальной функции почек нет опасности развития гиперкалиемии даже при превышении суточной ФП в 1,5-2 раза [11]. 2. Оптимальная концентрация инфузируемого р-ра при нормокалиемии составляет около 30-40 ммоль/л (~ 0,3% раствор KCl). Максимальная концентрация К+ в инфузате не должна превышать 100 ммоль/л (не более 0,75% р-ра KCl). Взрослым больным рекомендуют вводить 13 ммоль на 500 мл жидкости [149]. Предпочтительнее вводить К+ в крупную вену с помощью инфузионного насоса. Если содержание К+ в растворе превышает 40 ммоль/л, то у подростков и взрослых часто возникает флебит. 3. Скорость введения К+ при исходной нормокалиемиине должна превышать 0,5 ммоль/кг/ч у детей и не более 20 ммоль/ч у взрослых. При необходимости экстренного возмещения дефицита калия в случаях выраженной гипогликемии, когда К+ в плазме < 2 ммоль/л, скорость инфузии на время введения ОД может быть увеличена в два раза и более (до 1 ммоль/кг/ч у детей и 40 ммоль/ч у взрослых). При относительно высоком уровне калия плазмы (5-6 ммоль/л) и отсутствии противопоказаний вливание проводится с замедленной (в 2 раза) скоростью. При содержании калия выше 6 ммоль/л вливание калия не проводится. Скорость инфузии калия в периферические вены у взрослых не должна превышать 8 ммоль/ч в связи с его раздражающим действием на эндотелий вен [126]. 4. При нормокалиемии инфузию К+ обычно осуществляют в растворе глюкозо-инсулиновой смеси, облегчающей проникновение К+в клетку. При гипергликемии и выраженной гипокалиемии калий вводится в растворе 0,9% NaCl. Во время коррекции гипокалиемии не рекомендуется переливать глюкозосодержащие растворы, потому что возникающая гипергликемия и, как следствие, вторичное увеличение секреции инсулина, может привести к дальнейшему снижению уровня калия в плазме за счет увеличения его проникновения в клетку [112, 126]. 5. Для поддержания ФП калий вводится только после устранения признаков шока и дегидратации при нормальном функционировании почек .
При добавлении во флакон раствора калия флакон необходимо переворачивать и тщательно взбалтывать [36]. При введении в периферическую вену могут быть эритемы, чувство жара, боли. Введение местного анестетика в область пункции устраняет эти явления. В/в вводится весь объем дефицита К+ и часть ФП К+, соответствующая инфузируемой части ФП в жидкости. Следует также помнить, что не существует методов оценки общего количества К+ в организме, применимых для мониторинга при восполнении дефицита калия.
Гипокалиемия - снижении уровня К+в плазме крови < 3,5 ммоль/л. Однако показатель концентрации К+в плазме крови является недостаточно информативным, поэтому при возможности лучше ориентироваться на содержание К+в КЖ эритроцитов. Гипокалиемия может быть как истинной, вследствие общего дефицита К+ в организме, так и относительной в силу перераспределения К+между ВКЖ и КЖ или разведения катиона при гипергидратации. Причиныистинной гипокалиемия (добавить): · Недостаточное поступление калия извне из-за снижения или отсутствия аппетита у тяжелых больных, а также вследствие неадекватной ИнфТ. · Преобладание процессов катаболизма в большинстве критических сотояний и активация симпатоадреналовой системы, которые сопровождаются выходом К+ из клетки с последующим выведением его через почки в связи со снижением реабсорбции в почечных канальцах; · Патологические потери К+через ЖКТ в виде рвоты, диареи, секвестрации и при интоксикациях; · Массивная диуретикотерапия. · Применение некоторых медикаментов: глюкокортикоидов, инсулина, сердечных гликозидов сопровождается повышенным выделением К+через почки. Причиныотносительной гипокалиемии (добавить): 1. Алкалоз ВКЖ сопровождается переносом H+из клетки во ВКЖ в обмен на ионы К+, что приводит к развитию относительной внеклеточной гипокалиемии. При сдвиге pH на 0,1 содержание К+в плазме изменяется на 0,1-0,7 ммоль/л [174]. Более точно определить дефицит К+с учетом pH позволяет номограмма Скрибнера-Бунрелля [74, 177]. 2. Гипоксия затрудняет транспорт К+в клетку и ведет к относительной внутриклеточной гипокалие мии. Так как 1/3 недостающего К+в клетке возмещается ионами H+, то развивается внутриклеточный ацидоз. Поэтому состояния, сопровождающиеся развитием гипоксии, требуют не только проведения оксгенотерапии или вентиляционной поддержки, но и назначения более высоких доз К+относительно рекомендуемых для обеспечения ФП. 3. Гемодилюция и гипергидратации могут вызывать развитие псевдогипокалиемии.
При дефиците калия в организме нарушаются основные функции клетки, что отражается на деятельности практически всех органов и систем. В первую очередь страдает функция мышечных и нервных клеток, которые генерируют потенциал действия. Основные нарушения, встречающиеся при гипокалиемии, обычно включают нарушение сократительной способности миокарда, поперечнополосатой мускулатуры, снижение тонуса гладких мышц и изменения со стороны нервной системы. Клинические проявления гипокалиемии представлены в таблице.
Таблица.
|
