Прогноз больного, перенесшего инфаркт, зависит от трех основных факторов:
1. степени нарушения насосной функции сердца;
2. состояния коронарных артерий, снабжающих интактный и, в особенности, ишемизированный (периинфарктная зона) миокард;
3. вероятности возникновения опасных для жизни аритмий.
Прогноз ухудшается у лиц с высокой артериальной гипертензией, сохраняющейся после ИМ. Прогноз для женщин хуже чем у мужчин. При ИМ передней стенки ЛЖ прогноз серьезнее чем при заднедиафрагмальных инфарктах (последний обычно меньше по размерам и в меньшей степени ухудшает гемодинамику).
Инфаркт боковой стенки ЛЖ
| I –QS, Qr
| патQI >10%RI
| II –QS, Qr
| патQII>QI
| III -
|
| avL –QS, Qr
| патQL>1/4 RL
| avR -
|
| avF -
|
|
|
| V3 -
| V2 -↑R;↓ST; T++
| V1 -↑R;↓ST; T++
|
| V5 -QS, Qr;
| патQV5>15%R V5 >2мм
| qRS; QrS; qrS; qS
| глубокий S-
эквивалент Q
|
| V6 –QS, Qr
| патQV6>15%R V6>2 мм
| qRS; QrS; qrS; qS
|
Инфаркт высоких отделов переднее-боковой стенки ЛЖ
(высокий переднебоковой)
| I -Q; QS, ↑ST; ∆Т
| II -
| III -
|
| avL –Q; QS, ↑ST; ∆Т (патQL≥1/2RL)
| avR -
| avF -
|
| V5 -
| V4 -
| V3 -
| V2 -
| V1 -
|
| V6 -
|
| | | | | |
Инфаркт передней стенки ЛЖД
| I -
| II -
| III -↑R;↓ST; T++
|
| avL -
| avR -
| avF -↑R;↓ST; T++
|
| V5 -
|
| V2 -
| V1 -
|
| трансмур
| V4 –QS
| V3 –QS
|
| интрамур
| V4 –QR; QRs Qr
| V3–QR; QRs; Qr
|
| рубцы
| V4 –qrS
| V3 –qrS
|
| | | | | |
Инфаркт передней и боковой стенки ЛЖ (переднебоковой)
| I -QS; Qr
| II -QS; Qr
| III -↑R;↓ST; T++
|
| avL –QS; Qr
| avR -
| avF -↑R;↓ST; T++
|
| V5 -QS; Qr
| V4 –QS; Qr
| V3 –QS; Qr
| V2 -
| V1 -
|
| V6 –QS; Qr
|
| | | | | |
Инфаркт области верхушки ЛЖ (верхушечный)
| I -
| II -
| III -
|
| avL -
| avR -
| avF -
|
| V5 -QS; Qr (+-)
| V4 –QS; Qr
| V3 –QS; Qr(+-)
| V2 -
| V1 -
|
| V6 -
|
| | | | | |
Инфаркт передней части МЖП (переднесептальный)
| I -
| II -
| III -
|
| avL -
| avR -
| avF -
|
| V5 -
| V4 -
|
| Вариант 1
| V3 –QS; ↑ST; Тотр (+-)
| V2 –QS; ↑ST; Тотр
| V1 –QS;↑ST; Тотр
|
| Вариант 2
| V3 –QS; ↑ST; Тотр (+-)
| V2 –QS; ↑ST; Тотр
| V1 –qS;↑ST; Тотр
|
| Вариант 3
| V3 –qrS; ↑ST; Тотр (+-)
| V2 –qrS; ↑ST; Тотр
| V1 –qrS;↑ST; Тотр
|
| Вариант 4
| V3 ↓↓r (rV3< rV2)
| V2 ↓↓r (rV2< rV1)
| V1 ↓↓r
|
| V7; V8; V9 -↑R;↓ST; T++
|
| | | | | |
Инфаркт заднебоковой стенки ЛЖ
| патQII> QI
| II -зазQRS
| патQIII>1/2RIII>0,03сек
| III –QS; Qr; зазQRS
|
| avL -
| avR -
| патQF>1/2RF>0,03 сек
| avF –QS; Qr зазQRS
|
| V5 -QS; Qr;
| V3 -↑R;↓ST; T++
| V2 -↑R;↓ST; T++
| V1 -↑R;↓ST; T++
|
| V5 -↓S↓r зазQRS
| V3 (R; Rs; RS; rR'; RSR')
| V2 (R; Rs; RS; rR'; RSR')
| V1 (R; Rs; RS; rR'; RSR') RV1≥0,04сек
|
| V6 –QS; Qr;
|
| V6 -↓S; ↓r зазQRS
|
Инфаркт заднебазальный (верхних отделов задней стенки ЛЖ)
| I -
| II -
| III –
|
| avL -
| avR -
| avF –
|
| V5 -↓S
| V3 -↓S; ↓ST; T++
| V2 -↑R;↓S; ↓ST; T++
| V1 -↑R;↓S; ↓ST; T++
|
| V6 -↓S; RV6≤1/2RV5
| SV2<SV3;R/S≥1
| RV1>SV1; SV1<SV3;R/S≥1
|
| V7-QR;↑ST; Тотр
| V8-QR;↑ST; Тотр
| V9-QR;↑ST; Тотр
|
Инфаркт нижних отделов задней стенки ЛЖ (заднедиафрагмальный)
| I -
| II -QS; Qr;↑ST; Тотр (+-)
| III -QS; Qr;↑ST; Тотр
|
| avL -
| avR -
| avF -QS; Qr;↑ST; Тотр
|
| V5 -
| V4
| V3 -↓ST; T++
| V2 -↓ST; T++
| V1 -↓ST; T++
|
| V6 -
|
| | | | | |
Обширный инфаркт миокарда передней стенки
(переднесептальный, передний, боковой стенки ЛЖ)
| I -QS; Qr
| II -QS; Qr (+-)
| III -↑R;↓ST; T++
|
| avL -QS; Qr
| avR -
| avF -↑R;↓ST; T++
|
|
| III, avF↓↓r -распространение инф.ЗСЛЖ
|
| V5 -QS; Qr
| V4 -QS; Qr
| V3 -QS; Qr
| V2 -QS; Qr
| V1 -QS; Qr
|
| V6 -QS; Qr
|
| V7; V8; V9 -↑R;↓ST; T++
| V7 -V9 ↓↓r - распространение инф. на базальные отд.
|
| | | | | | | |
Циркулярный верхушечный инфаркт (задней части верхушки ЛЖ)
| I -
| II -
| III -QS; Qr
|
| avL -
| avR -
| avF -QS; Qr
|
| V5 -
| V4 -
| V3 -
| V2 -
| V1 -
|
| V7; V8; V9 -QS; Qr
|
| | | | | |
Циркулярный верхушечный инфаркт (передней и боковой стенки ЛЖ)
| I -QS; Qr
| II -QS; Qr
| III -
|
| avL -QS; Qr
| avR -
| avF -
|
| V5 -QS; Qr
| V4 -QS; Qr
| V3 -QS; Qr
| V2 -
| V1 -
|
| V6 -QS; Qr
|
| | | | | |
| Радиоизотопное сканирование миокарда
|
| с технецием-99
| с таллием-201
|
| Накапливается в зонах свежего (до 3-4 суток) ИМ
| Аккумулируется в клетках жизнеспособного миокарда, в тканях распределяется соответственно кровотоку
|
| Визуализация некротизированной ткани - «горячая зона»
| Выявление «холодной» зоны, куда метка (таллий) не проникает из-за отсутствия кровотока.
|
| | | |
| ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ИМ
|
|
| Кардиалгия
| | УЗИ
| ЭКГ
|
| Стено-кардия
| Умеренно интенсивна. Не более 15 мин.
Купируется нитроглицерином
|
| Преходящий подъем сегмента ST
|
|
| Кардиалгия
| | УЗИ
| ЭКГ
|
| Острый перикардит
| Боль острая, уменьшается в вертикальном положении при наклоне вперед
| Ускорение СОЭ. Лейкоцитоз. Гиперферментемия. Шум трения перикарда
| Жидкость в полости перикарда
| Конкордантное смещение сегмента ST и отсутствие зубца Q
|
| Миокардит
| Монотонные боли
| Предшедствует вирусная инфекция
| Диффузное поражение ЛЖ и ПЖ
| Отрицательные зубцы Т во многих отведениях
|
| Плеврит
| Боли колющие, усиливаются при глубоком вдохе
| Шум трения плевры. Лейкоцитоз.
Ускорено СОЭ
|
| ЭКГ не изменена
|
| Тромбоэмболия легочной артерии
| Боль в груди, удушье, цианоз, тахикардия, тахипноэ, кровохарканье
| Субфебрильная температура
|
| Перегрузка ПЖ, преходящая блокада правой ножки пучка Гиса, «Р-pulmonale»
|
| Расслаивающая аневризма аорты
| «Кинжальная» боль в груди, иррадиирует в спину, коллапс
| Ассиметрия пульса
|
| КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ: классифицируют электрокардиографически
|
| Клинически определить анатомическую распространенность некроза невозможно
|
| Вариант ИМ
| Синонимы
| ЭКГ-симптомы
|
| ИМ с патологическим зубцом Q
| крупноочаговый
| «проникающий»
| Желудочковый комплекс QS
|
| Трансмуральный ИМ: некроз на всю толщу от эпикарда до эндокарда
|
| ИМ без патологического зубца Q
| мелкоочаговый
| «непроникающий»
| глубокие остроконечные з. Т
|
| Мелкоочаговый ИМ: некроз не пронизывают всю толщу миокарда, только эндокард
|
| ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИМ
|
| Ангинозная форма 75%
| Приступ болей, не купирующихся нитроглицерином,
интенсивных, нередко нестерпимых, длительностью 30 мин и более
| Локализуются за грудиной или в области сердца
| Иррадиирут в левую руку, левую лопатку, левую половину шеи, нижнюю челюсть
| Жарактер давящий, раздирающий, жгучий.
|
| Немая, безболевая форма 20%
| Резкая слабость, липкий пот
| Чаще встречаются у пожилых и больных сахарным диабетом, при повторных ИМ
|
| Астматическая форма
| Приступ сердечной астмы либо отека легкого. Одышка, кашель, бело-розовая пенистая мокрота. Кардиалгии могут отсутствовать
| Дыхание учащенное, клокочущее, ортопноэ, акроцианоз. Обильные мелкопузырчатые хипы. Тоны очень глухие, ритм галопа
| Острая недостаточностью ЛЖ.
| У больных с повторным ИМ или НК.
Характерен при инфаркте сосочковых мышц с формированием недостаточности митрального клапана
|
| Аритмическая форма
| Пароксизмы тахисистолии
| Мерцательная аритмия, желудочковая или наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
| Нарушение проводимости
| Болевой синдром может отсутствовать
|
| Коллаптоидная форма
| Снижение артериального давления
|
| Церебральная форма
| Очаговые симптомы
| У пожилых людей с
|
| Абдоминальная форма
| Боли в подложечной области, тошнота, рвота
| При диафрагмальном ИМ
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ОСЛОЖНЕНИЯ ИМ в остром периоде
|
| Кардиогенный шок у 10-15%
| Острая левожелудочковая недостаточность у 10-15%
| Острая аневризма сердца
| Тромбоэм-болические осложнения
| Перикардит
|
| Нарушения ритма и проводимости
| Разрыв сердца при трансмуральном инфаркте
| Острые эрозии и язвы желудка
|
| желудочковая экстрасистолия (95%)
|
| предсердные экстрасистолы (10%)
|
| АВ блокада
|
| ОСЛОЖНЕНИЯ ИМ в подостром периоде
|
| Нарушения ритма и проводимости
| Хроническая недостаточность кровообращения
| Тромбоэмболические осложнения
| Хроническая аневризма сердца
| Постинфарктный синдром Дресслера на 2-11-ой неделе ИМ у 2-3%
| |
| КАРДИОГЕННЫЙ ШОК у 10-15% больных
| |
| снижение АД ниже 90 рт.ст
| спутанность сознания
| признаки периферической вазоконстрикции
| снижении мочеотделения < 20 мл/час
| |
| Повреждения значительного количества кардиомиоцитов
| неадекватное наполнение ЛЖ
| |
| рефлекторный (болевой) шок
| аритмический шок
| истинный кардиогенный шок
| |
| на фоне ангинозного статуса рефлекторные гемодинамические реакции
| нарушения сердечного ритма: пароксизмальные тахикардии, нарушения проводимости
| падение сократительной способности миокарда при инфаркте миокарда ПЖ.
| |
| ПОСТИНФАРКТНЫЙ СИНДРОМ ДРЕССЛЕРА
|
| У 2-3% больных на 2-11 неделе ИМ. Лихорадка, боли в области сердца
| Перикардит. Плеврит. Пневмонит. Плечевой периартрит. Поражение кожи.
| Накопление в крови антикардиальных аутоантител, альфа-2- и гамма-глобулинов, С - реактивного белка. Лейкоцитоз. Эозинофиля. Ускорение СОЭ.
|
| | | | | | | | | | | | | | | |
