Синдром Иценко-Кушинга. Клиника. Диагностика. Лечение. ВВЭ

Синдром Иценко—Кушинга обусловлен опухолью коры надпочечников, автономно продуцирующей избыточное количество глюкокортикоидов, а также новообразованиями вненадпочечниковой локализации, секретирующими АКТГ-подобные пептиды.

Обычно под «болезнью Иценко—Кушинга» понимают гиперплазию эпителиальных клеток коры надпочечников, а к «синдрому Иценко— Кушинга» относят доброкачественные и злокачественные опухоли коры надпочечника, АКТГ-эктопический синдром и заболевания с точно не установленным характером морфологических изменений в гипофизе и коре надпочечников.

В международной классификации болезней имеется одна нозологическая форма «синдром Иценко—Кушинга». Заболевание может протекать как с наличием опухоли (аденома, рак) в надпочечниках или других органах, так и без таковой.

Среди различных форм гормонально-активных опухолей коры надпочечника кортикостерома встречается наиболее часто. Заболевают преимущественно женшины (в 5 раз чаще, чем мужчины) в возрасте 20—40 лет. Причина заболевания неизвестна.

При синдроме Иценко—Кушинга наиболее заметные изменения отмечаются во внешнем виде больных. Привлекает внимание преимущественнно отложение жира на туловище при одновременном истончении конечного. Нередко можно отметить образование «горбика» на уровне VII шейного позвонка.

Лицо становится лунообразным, а цвет его приобретает гряно-цианотичный оттенок. На коже живота, подмышечных областей, бедер и в других областях тела можно увидеть фиолетово-красные с западающим дном атрофические полосы. Кожные покровы тонкие, часто многочисленными акне на туловище и лице. Можно также отметить, особенно на конечностях, следы кровоизлияний, которые легко возникают при незначительной травме. Нередко развиваются грибковые поражения ногтей, стоп и кистей. Волосы на голове становятся редкими из-за их выпадений, у женщин наступает оволосение лица по мужскому типу.

Наряду с легко выявляемыми при внешнем осмотре признаками болезни, при специальном обследовании обнаруживается повышение артериального вления, сахарный диабет, диффузный остеопороз с деформацией тел позвонков.

Привлекают внимание нарушения половой функции, развитие мышечной слабости, появление конкрементов в желчевыводящих и мочевыводящих тях.

Изменения в половой функции женщин проявляются в нарушении менструального цикла и репродуктивной способности, а у мужчин — в снижении и исчезновении либидо и потенции.

В клинической картине синдрома Иценко—Кушинга можно обнаружить и другие проявления болезни (плохая память, гастродуоденальные язвы, депрессивный синдром и т.д.).

Повышено содержание кортизола и 17-оксикортикостероидов в крови и повышение суточной экспрессии с мочой свободного кортизола и 17-оксикортикостероидов, а также отсутствие подавления экскреции 17-о. Отсутствие суточного ритма секреции кортизола, когда высокий уровень его устанавливается в вечерние и ночные часы или оказывается постоянно высоким в течение суток.

Из функциональных тестов наибольшее распространение получила большая дексаметазоновая проба. У больных синдромом Иценко—Кушинга с кортикостеромой при пробе с 8 мг дексаметазона, как правило, не наступает снижения экскреции 17-оксикортикостероидов с мочой ниже 50 % от исходной (фоновой) величины ее.

Топическая диагностика. Целью топической диагностики является выявление опухоли надпочечника или новообразования другой локализации — источника продукции АКТГ.

В настоящее время наиболее информативными для этих целей являются компьютерная и магнитно-резонансная томография. Метод ультразвукового сканирования, как наиболее доступный, часто применяется на начальном этапе диагностики.

Для обнаружения вненадпочечниковой АКТГ-продуцирующей опухоли используются те же методы.

В специальных целях или в случаях, особенно трудных для диагностики, применяют ангиографическое исследование с селективным забором проб крови для определения уровней кортизола в оттекающей от надпочечников крови и АКТГ из области предполагаемого расположения вненадпочечниковой опухоли.

Для установления опухоли коркового слоя надпочечника или его гиперплазии может быть полезным использование сканирования надпочечников.

В оценке состояния гипофиза наиболее эффективна магнитно-резонансная томография. Определенную диагностическую ценность имеют компьютерная томография и рентгенография турецкого седла.

Среди других методов обследования, уточняющих тяжесть течения гиперкортицизма и его клинических проявлений, необходимо выделить рентгенографию грудной клетки (поиск метастазов в легких или опухоли легких, вилочковой железы), рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника (выявление остеопороза и установление его тяжести), УЗИ брюшной полости (обнаружение конкрементов в желчном пузыре и почках).

Оперативному лечению подлежат некоторые больные без опухоли в надпочечниках. Удалять полностью оба надпочечника необходимо при быстро прогрессирующей болезни, тяжелой ее форме, при наличии автономно функционирующих надпочечников.

Одно из самых опасных осложнений после супраренэктомии — острая над-почечниковая недостаточность, которая возникает чаще всего после удаления гормонально-активной опухоли коры надпочечника или выполнения второго этапа двусторонней тотальной супраренэктомии при безопухолевой форме заболевания.

В течение 6—12 месяцев после удаления гормонально-активной опухоли надпочечника часто удается полностью отказаться от заместительной терапии. Обычная поддерживающая доза препарата — 50 мг/сут. (по кортизону). Больные без двух надпочечников пожизненно находятся на такой терапии глюкокортикоидами.

Тотальная супраренэктомия может сочетаться с аутотрансплантацией ткани надпочечника. Это дает возможность избежать недостаточности функции надпочечников или существенно снизить дозу заместительной терапии. Вместе с тем следует отметить, что сочетание двусторонней тотальной супрарен-эктомии с аутотрансплантацией надпочечников может сопровождаться рецидивом заболевания. Кроме того, не всегда удается определить оптимальный объем пересаживаемой ткани с тем, чтобы обеспечить необходимый физиологический уровень эндогенной секреции кортизола. Одновременно возрастают трудности с подбором нужной дозы вводимых гормональных препаратов при наличии функционирующей пересаженной надпочечниковой ткани.

При обнаружении аденомы в гипофизе осуществляется оперативное или лучевое лечение. При больших опухолях (более 1 см) предпринимается хирургическое вмешательство, а при микроаденоме может быть избрано и лучевое лечение. В этих случаях используется разрушающее воздействие на гипофиз тяжелых частиц высоких энергий — протонных пучков суммарной дозой 80-100 Гр.

Альтернативным методом считается удаление микроаденомы гипофиза транссфеноидальным доступом с использованием микрохирургической техники.