Неотложная помощь при анафилактическом шоке, последовательность ее проведения, оценка эффективности проводимых мероприятийлежа, фиксированный язык, холод к месту инъекции, п/к 0,1% адреналина (0,5-1мл адреналина – обколоть место инъекции); в/м(в/в) 100-150 гидрокортизола (60-120 преднизолона) + 2мл димедрол. Повторно п/к 0,5мл адреналина, кордиамина 2мл; КИ 10мл 2,4% - эуфилин. Эвакуация в госпиталь. Госпиталь + реополиглюкин, преднизолон ИВЛ. Б-20 Бронхиальная астма. Этиология, патогенез, классификация, клинические варианты течения, диагностика, осложнения. Современные принципы лечения. Военно-врачебная экспертиза. БА - заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающегося обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаков аллергии, эозинофилии крови и/или эозинофилов в мокроте. Этиология и патогенез К факторам, способствующим развитию БА, относятся разнообразные неинфекционные атопические аллегрены (пыльцевые, бытовые, производственные, лекарственные, клещей, животных, насекомых, пищевые), инфекционные агенты (вирусы и микоплазмы, бактерии, грибы), механические и химические факторы, физические и метеорологические факторы, нервно-психические и стрессовые воздействия. Значительна также роль эндогенных этиологических факторов (наследственная генетическая предрасположенность и врожденные биологические дефекты). Патогенез БА представляет собой комплекс разнородных нарушений, приводящих к бронхоспазму в результате воздействия многочисленных стимулов. В настоящее время описано семь механизмов патогенеза БА: атопический, инфекционно-зависимый, аутоиммунный, гормональный, нервно-психический, адренэргический дисбаланс, первично-измененная реактивность бронхов. Классификация (Федосеев Г. Б., 1988) I. Этапы развития бронхиальной астмы. 1. Биологические дефекты у практически здоровых людей. 2. Состояние предастмы (вазомоторные расстройства верхних дыхательных путей, хронический бронхит, крапивница, отек Квинке, эозинофилия крови, крови, мокроты, нейродермит). 3. Клинически оформленная астма (после первого приступа бронхоспазма или астматического статуса). II. Формы бронхиальной астмы. 1. Иммунологическая. 2. Неиммунологическая. III. Клинико-патогенетические варианты. 1. Атопический. 2. Инфекционно-зависимый. 3. Аутоиммунный. 4. Гормональный. 5. Нервно-психический. 6. Выраженный адренэргический дисбаланс. 7. Первично-измененная реактивность бронхов. IV. Степень тяжести течения. 1. Легкая (Периодическая, но длительная симптоматика менее 1-2 раз в неделю. Ночная астма реже 2 раз в месяц. Отсутствие симптоматики в межприступный период. Пиковая скорость выдоха (ПСВ)>80% должной. Вариабельность ПСВ<20%; после приема бронходилататора нормальная). 2. Средняя (Обострение астмы 1-2 раза в неделю. Ночная астма 2 раза в месяц. Симптоматика, требующая назначения b2-симпатомиметиков почти каждый день. ПСВ 60-80% должного. Вариабельность ПСВ 20-30%, после приема бронходилататоров нормальная). 3. Тяжелая (Частые обострения. Постоянная симптоматика. Частые ночные приступы. Физическая активность снижена. Частые госпитализации. Угрожающие жизни больного обострения БА. Постоянно ПСВ<60% должного. Вариабельность ПСВ>30%. ПСВ ниже границ нормы, несмотря на оптимальное лечение). V. Фаза течения. 1. Обострение. 2. Затихающее обострение. 3. Ремиссия. VI. Осложнения. 1. Легочные: эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и др. 2. Внелегочные: дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность и др. Клиническая картина Основным и обязательным клиническим признаком БА является приступ удушья, который чаще всего провоцируется контактом с аллергеном, обострением бронхолегочной инфекции, физической нагрузкой и др. Нередко приступу удушья предшествует аура, появляющаяся вазомоторным ринитом, чиханием, чувством першения в горле, приступообразным кашлем, крапивницей и др. Приступ удушья характеризуется одышкой с резким затруднением выдоха, свистящим дыханием, рассеянными сухими свистящими и жужжащими хрипами. Больной принимает вынужденное положение - сидит, опираясь руками, нагнувшись вперед. Кожные покровы бледные, сухие, вспомогательные мышцы напряжены, отмечается тахикардия, глухость сердечных тонов. Приступ удушья заканчивается отхождением вязкой мокроты. В межприступный период больные могут не предъявлять никаких жалоб. По мере прогрессирования заболевания даже в межприступном периоде выявляются клинические, рентгенологические и функциональные признаки хронического бронхита и эмфиземы легких. Каждый клинико-патогенетический вариант имеет характерные особенности течения бронхиальной астмы. При исследовании крови в период обострения заболевания часто выявляется эозинофилия. Микроскопическое исследование мокроты обнаруживает спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, скопления эпителиальных клеток. Бактериологическое исследование часто позволяет выявить стафилококки, стрептококки, нейсерии, особенно при инфекционно-зависимой астме. У большинства больных обнаруживается повышение концентрации IgE в сыворотке, назальном секрете и бронхиальном содержимом. При исследовании ФВД у больных с обострением заболевания выявляется выраженное нарушение бронхиальной проходимости - снижение ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, ПСВ. На ЭКГ часто признаки перегрузки правых отделов сердца (высокие остроконечные зубцы РIII, II, снижение сегмента ST в III, II, V1 и V2 отведениях, глубокие зубцы S в V5-V6 отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса). Рентгенологическое исследование чаще всего обнаруживает повышенную прозрачность легочных полей, обеднение периферической сосудистой сети, расширение корней за счет центральных ветвей легочной артерии. Бронхоскопическое исследование обнаруживает преимущественно эндобронхит различной степени выраженности, значительное количество слизисто-гнойных пробок, обтурирующих просвет бронхов. Принципы лечения бронхиальной астмы 1. Неотложная терапия (купирование) приступа БА (астматического статуса). 2. Лечение в фазу обострения БА. Проводится в зависимости от степени тяжести, патогенетического варианта. 3. Лечение в фазу ремиссии. Основным критерием назначения антиастматических средств при БА является степень ее тяжести. Ступенчатая схема лечения БА в зависимости от степени тяжести I (легкая) степень 1. Ингалируемый b2-симпатомиметик короткого действия по потребности не чаще 3 раз в неделю. 2. Ингалируемый b2-симпатомиметик короткого действия или динатривая соль хромоглициновой кислоты (ДСХК) до физической нагрузки или аллергенного воздействия. II (средняя) степень 1. Ежедневный прием ингалируемого противовоспалительного средства: ингалируемый кортикостероид 200-500 мкг, ДСХК или недокромил. 2. При необходимости (особенно при ночной симптоматике): ингаляционный кортикостероид в дозе 400-750 мкг, дополнительно - бронходилататор длительного действия. 3. Ингалируемый b2-симпатомиметик короткого действия по потребности, но не чаще 3-4 раз в день. III (среднетяжелая) степень 1. Ингалируемый кортикостероид 600-1000 мкг под наблюденим. 2. Теофиллин длительного действия. 3. Ингалируемый антихолинэргический препарат. 4. Ингалируемый b2-симпатомиметик короткого действия по потребности, но не чаще 3-4 раз в день. IV (тяжелая) степень 1. Ингалируемый кортикостероид 800-1000 мкг ежедневно под наблюденим. 2. Теофиллин длительного действия и/или пероральный прием b2-симпатомиметика длительного действия (особенно при ночных приступах). 3. Ингалируемый антихолинэргический препарат. 4. Пероральные кортикостероиды через день или ежедневно. 5. Ингалируемый b2-симпатомиметик короткого действия по потребности, но не чаще 3-4 раз в день. При достижении целей лечения на одной из ступеней и обеспечения удовлетворительного состояния в течение длительного периода, следует рассмотреть вопрос о возможном сокращении лечения. Кроме того в комплексном лечении БА используется: 1. Элиминационные мероприятия. 2. Применение стабилизаторов клеточных мембран (задитен, интал, недокромил). 3. Использование иммуномодуляторов (тимоген, тималин и др.). 4. Антигистаминные препараты. 5. Применение средств, регулирующих мукоцилиарный транспорт (отхаркивающие, муколитики). 6. Использование экстракорпоральных методов (плазмаферез, цитоферез и др.). 7. ФТЛ, ЛФК, климатотерапия. Лечебно-эвакуационная характеристика После оказания неотложной помощи в случае приступа удушья на ПМП корабля (части) больной должен быть доставлен для стационарного обследования и лечения в ВМГ.
|
