Х. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

1) Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с экссудативным перикардитом.

Экссудативный перикардит - воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, сопровождающееся накоплением выпота в полости перикарда.

Общими симптомами являются:

• Боль за грудиной;

• Одышка, возникающая при физической нагрузке;

• Смещение границ сердечной тупости;

• Приглушенность сердечных тонов.

Но для экссудативного перикардита характерны:

• Тупые, давящие боли, чаще локализующиеся слева от грудины;

• Чувство тяжести в области сердца, усиливающиеся во время глубокого вдоха и при изменении положения тела;

• Нитроглицерин не оказывает болеутоляющего действия;

Снижение аппетита, сухой кашель, рвота, субфебрильная температура тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят о наличие воспалительного процесса, что у данной больной не обнаруживается.

Обьективные изменения: расширение границ сердечной тупости во все стороны (у курируемой больной границы сердца расширены); верхушечный толчок не определяется; тоны сердца приглушены и сочетаются с шумом трения перикарда, который выслушивается в течение длительного времени; характерно наличие парадоксального пульса, набухание шейных вен, что отсутствует у курируемой больной.

Данные дополнительных методов:

• На рентгенограмме: расширение тени сердца, приближающаяся по форме к трапециевидной в сочетании с чистыми легочными полями.

• На ЭКГ: подъем сегмента ST, инверсия зубца Т, низкий вольтаж зубца R.

Учитывая то, что у курируемой больной данные симптомы не выражены, экссудативный перикардит можно исключить.

 

2) Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней.

Общими симптомами являются:

• Сжимающая загрудинная боль, иррадиирующая в левую лопатку, одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении;

• Наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет, частые стрессы;

• Расширение границ сердца влево;

• Глухость тонов;

• На ЭКГ: смещение сегмента ST ниже изолинии, отрицательный зубец Т в V5-V6, aVL.

Но для инфаркта миокарда характерно наличие трех синдромов:

1. Болевого: при типичной (ангиозной) форме в начале инфаркта миокарда отмечается интенсивная острая длительная боль за грудиной, продолжающаяся больше часа (до нескольких дней), с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку.

Боли не купируются нитроглицерином, сопровождаются холодным потом, страхом смерти.

2. Кардиоваскулярного синдрома: очаговое повреждение и некроз миокарда ведет к снижению ударного выброса, повышению АД, что сопровождается характерными симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота, возможны обморок и потеря сознания. Могут развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения: систолический шум (вследствие относительно неполноценного закрытия митрального клапана в результате расширения сердца), тахикардия, акроцианоз, затрудненное дыхание, застой в легких, быстрое увеличение венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокарда может привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частичная или полная блокада. Иногда выслушивается шум трения перикарда, ритм галопа (на 2-3 дня).

3. Резорбционно-некротический синдром появляется в результате всасывания продуктов распада ишемизированного участка мышцы, что проявляется:

• Лихорадкой (через 12-36 ч. после возникновения болевого синдрома);

• Лейкоцитоз выше 10-15 тыс.;

• Ускорение СОЭ.

Изменения на ЭКГ:

1. Снижение зубца R ниже 5мм. Или исчезновение его совсем; появление патологического зубца Q (расширение более 0,33 с, глубина более 1\3 зубца R в этом отведении).

2. Депрессия сегмента ST (снижение при интрамуральном инфаркте, подъем выше при субэндокардиальном).

При инфаркте обнаруживается повышение активности ЛДГ1, АсАТ, КФК.

Путем сопоставления жалоб больного, анамнеза, объективного осмотра и данных дополнительного исследования с классической формой инфаркта миокарда мы можем исключить инфаркт миокарда.

 

3) Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с вариантной стенокардией.

Общими симптомами являются:

• Загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левое плечо, руку, межлопаточную область;

• Одышка;

• Приглушенность тонов сердца.

Но для вариантной стенокардии характерно возникновение приступа в состоянии покоя, не связанного, как правило, с повышением метаболических запросов сердечной мышцы.

• Цикличность боли: возникновение приступа ночью или днем;

• Обычно высокая толерантность к физической нагрузке;

• Изменение ЭКГ: эволюция сегмента;

• Купирование боли препаратами нитратов превышает 10 мин. И эффект незначителен.

Поскольку у нашей больной данные симптомы не выражены, следует исключить вариантную стенокардию.