Качества медицинской помощи

 

Я, ___________________________________________, _______________________________,

(Ф.И.О. – полностью) (число, месяц, год)

имеющий на основании договора страхования с _________________________

__________________________________________________________________

(наименование СМО)

страховой медицинский полис № __________ от ________________________

и приложение к нему с определенными в нем гарантиями обеспечения качества медицинской помощи, ___________________________, обратился в

(число, месяц, год)

медицинское учреждение (больницу, поликлинику) № ___________________

для получения медицинской помощи по поводу _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(указать причину обращения)

где я был госпитализирован и находился в медицинском учреждении № ______________________ с ____________ по ___________ в отделении __________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. и специальность врача)

__________________________________________________________________,

(что было сделано)

в результате чего у меня развилось новое заболевание ___________________

__________________________________________________________________

(указать какое)

что, на мой взгляд, явилось несоблюдением гарантии № __ Приложения к страховому медицинскому полису № _____________________ от _________________, вследствие чего причинен вред моему здоровью.

Для получения медицинской помощи по поводу нового заболевания мне пришлось обратиться к другому врачу _____________________________

__________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. врача и специальность)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать, что было сделано)

Из-за указанных выше причин срок моей нетрудоспособности увеличился на _____________________________________________________

(указать срок)

Факт увеличения срока нетрудоспособности подтверждается листом временной нетрудоспособности N___________, выданным__________________________

_____________________________________________________________________________________________

(указать кем и когда выдан лист временной нетрудоспособности)

Учитывая, что обязательства по контролю за соблюдением гарантий качества медицинской помощи, оказываемой в больнице N __, взяла на себя страховая медицинская организация _____________________________________

(наименование СМО)

и не выполнила их, а также на основании статьи 28 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" и статей 12 и 13 Закона РФ "О защите прав потребителя"

ПРОШУ:

1. Назначить экспертизу качества медицинской помощи, оказанной мне в медицинском учреждении N_______________________.

 

2.Взыскать с ответчика за причиненный мне материальный ущерб денежную сумму в размере рублей.

 

3.Взыскать с ответчика за причиненный мне моральный ущерб денежную сумму в размере ____________рублей (сумму на усмотрение суда).

 

4.Возложить на ответчика обязанность оплатить госпошлину и судебные издержки.

Приложение:

1. Копия документа, подтверждающего пребывание потерпевшего в медицинском учреждении.

2.Выписной эпикриз (копия).

3.Документ, подтверждающий факт утраты трудоспособности.

4.Копии исковых заявлений.

5.Квитанция об уплате госпошлины.

Дата________________________ Подпись истца_______________

Образец

 

В ________________ районный (городской, областной)

народный суд ___________________________________

(области, края, республики)

Истец: _______________________________________

(страховая медицинская организация)

_______________________________________________

(полное название, адрес)

Ответчик: ______________________________________

(медицинское учреждение)

_______________________________________________

(адрес)

Цена иска:_______________________________________________

(прописью и цифрами)

 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

На возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим