Медикаментозное лечение.

1. Этиотропная терапия

Противовирусные препараты показаны в случае вирусной этиологии. Лечение можно начать, если биопсия показала наличие умеренного/тяжелого воспаления или выраженного фиброза (I). Препараты I линии: пегилированный интерферон-α*, тенофовир, энтекавир и II -ИНФ-α, адефовир, телбивудин и ламивудин. Терапия может быть начата одним из 7 одобренных противовирусных препаратов, но пегИНФ-α, тенофовир или энтекавир имеют преимущество, если принять во внимание необходимость долгосрочного лечения.

Показано, что при хроническом гепа­тите В эффективен пегилированный интерферон a п/к в дозе 5 млн МЕ/сут или 10 млн ME 3 раза в неделю в течение 16 нед.

У половины больных вирусным гепатитом D при на­значении высоких доз интерферона a (по 9 млн ME 3 раза в не­делю в течение года) наблюдаются стойкое замедление репликации вируса и улучшение со­стояния, однако отмена препарата неизменно приводит к рецидиву.

При лечении гепатита С эффектив­ен интерферон a в дозах 2—5 млн ME 3 раза в неделю. Ре­комендуется начинать с 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 24 нед. В отличие от гепатита В при успешном лечении ге­патита С интерфероном а активность аминотрансфераз не повышается, а наоборот, активность АлАТ резко падает.

Перспективы противовирусной терапии связаны с применением: неспецифических для вирусов гепатитов иммуномодуляторов: Интерлейкин-12, Тимозин, левамизол, интерлейкин-2, интерлейкин-12; специфических для HBV иммуномодуляторов: pre-S/S-вакцина, CTL-эпитоп-вакцинация, DNA-вакцинация; Адаптивный иммунный трансфер; противосмысловых олигонуклеотидов, рибозимом.

 

 

2. Патогенетическая терапия

Гепатопротективные, метаболические и антифибротические средства: Адеметионин («Гептрал»)по 400 мг в/в капельно 2 раза в сутки 7 дней, пероральный прием 800 мг в сут. в течение мес. L-цистеин («Гепасол») по 500 мл в/в капельно 1-2- раза в сутки, до 10 дней, урсодезоксихолевая кислота (УДХК) 500-1000 мг/сут, липоевая, глютаминовая кислоты, рибоксин.3-окси-6-метил-2-

этилперидина сукцинат («Мексидол») по 300 мг в/в кап.в 5% растворе глюкозы – 2 раза в сут. или в/м 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней, затем перорально до 7 дней, уменьшив до 400 мг в день.Вит. «Е»до 300 мг в сутки в/м или перорально.

Иммуносупрессивная терапия проводится в случае высокой активности воспалительного процесса: при значительно выраженной клинической симптоматики, повышении аминотрансфераз более, чем в 3 раза в сравнении с верхней границей нормы, в случае аутоиммунного гепатита. Глюкокортикоиды (преднизолон* от 60 до 180 мг в сутки в зависимости от тяжести гепатопатии) до 14 дней (при токсической природе). эффективен 6-недельный курс преднизолона (60,40 и 20 мг/сут по 2 нед) в сочетании с интерфероном a (по 5 млн МЕ/сут в течение 4 мес). Можно применять половинную дозу пред­низона (30 мг/сут) в сочетании с цитостатиками(азатиоприном * в дозе 50 мг/сут); дозу преднизона в течение месяца постепенно снижают до 10 мг/сут.

Перспективным считается применение при аутоиммунном гепатите иммуносупрессоров, селективно блокирующих Т-клеточное звено: циклоспорина, такролимуса; циклофосфамида в дозе 1-1,5 г/кг, глюкокортикоидов нового поколения – будесонида, дающего минимальные побочные эффекты.

Для улучшения биохимических показате­лей (снижения уровня билирубина и глобулинов и повы­шения уровня альбумина в сыворотке) требуются недели или месяцы. Изменение гистологической картины (уменьшение инфильтрации и некрозов гепатоцитов) наблюдается еще позже, через 6— 24 мес.

Дезинтоксикационная терапия включает

А. экстракорпоральные методы: плазмаферез, гемасорбция.

Б. интракорпоральные методы:

· внутривенное введение растворов коллоидов, кристаллоидов, 5% р-р глюкозы,

• Орнитина аспартат(«Гепа-мерц») в/в капельно по 10-20 г на 500 мл физ.р-ра 4-7-дней. Затем - по 3 г гранулята до 30 дней

• Энтеросорбция: лактулоза* («Дюфалак») – 3-5 г в сут., в теч. 2-3 нед. до 30-50г.

Лечение отёчно-асцитического синдрома: Спиронолактон* 50-400 мг (до 600 мг) ежедневно, при необходимости фуросемид *20-80 мг ежедневно.

На каждый выведенный литр жидкости при парацентезе в/в введение 6-8г альбумина. Для избегания осложнений –почечная недостаточность, гипонатриемия – проводится контроль натрия, калия, диуреза, массы тела.

Для уменьшения синдрома абстиненции:L-2 пирролидон 5-карбоксилат («Метадоксил») – в/в капельно по 600 мг в сутки в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе натрия хлорида (несколько дней), затем пероральный прием – 2 таблетки в день (24-30 дней).

Витаминотерапия:

В1, В6,В12, фолиевая кислота, С, Е,

В) лечение сопутствующих заболеваний

Пациентам с тяжелым прогрессирующим поражением печени с критериями неблагоприятного жизненного прогноза хронического гепатита показана трансплан­тация печени.

Особенности хронических гепатитов разной этиологии.

Проявления хронического вирусного гепатита В разнообразны.

Наиболее частый симптом – повышенная утомляемость. Могут отмечаться: артралгии, сыпь, миалгии, боли в правом подреберье, анорексия, тошнота, желтуха (как правило, на стадии цирроза). К тяжелым внепеченочным проявлениям хронического гепатита В относятся: синдром Рейно, синдром Шегрена («сухой» синдром), узелковый полиартериит, криоглобулинемический васкулит, мембранохная гломерулопатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит.

У большинства пациентов выявляются незначительное (редко >5 норм) повышение АЛТ и АСТ. Повышение общего конъюгированного билирубина в крови (как правило на стадии цирроза). Серологическая картина обострения ХГВ и ранней стадии ОГВ может быть идентична.

Хронический гепатит D может быть исходом острого вирусного гепатита, вызванно­го вирусами гепатитов В и D; гепатит D при смешан­ной инфекции протекает тяжелее. Тяжелый хронический гепатит может транс­формироваться в цирроз печени; легкое течение наблюдает­ся редко. Еще один отличительный признак хронического гепатита D — антитела к микросомальным антигенам пече­ни и почек.

Хронический гепатит С. Независимо от пути заражения острый гепатит С переходит в хронический у 50—70% больных. У 20% больных посттрансфузионным хроническим гепатитом С в течение 10 лет развивается цирроз печени.

У большинства пациентов ХГС протекает бессимптомно: наиболее частыйсимптом - повышенная утомляемость. У 30% пациентов отмечаются нормальные показатели АЛТ и АСТ, у 40% пациентов АЛТ и АСТ не превышает 2 нормы.

Могут отмечаться следующие симптомы: артралгии, сыпь, миалгии, боли в правом подреберье, анорексия, тошнота, желтуха. Внепеченочные проявления ХГС: криоглобулинемический васкулит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный гепатит, аутоиммунный тиреоидит, В-клеточная неходжкинская лимфома, моноклональная гаммапатия, синдром Шегрена («сухой» синдром), мембранопролиферативный гломерулонефрит.

Алкогольный гепатит. По течению может быть различным — от легкого и даже скрытого до тяжелого, быстро приводяще­го к печеночной недостаточности и смерти. Как правило, симптомы напоминают вирусные и токсические гепатиты. Основные причины смерти пациентов при алкогольном гепатите – прогрессирующая печеночная недостаточность, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, бактериальные инфекции, гепаторенальный синдром. При развивающемся фиброзе пучки волокнистой ткани, нарушающие структуру органа, затрудняют кровоток, что приводит к развитию портальной гипертензии. Последняя может привести к нескольким системным осложнениям: спленомегалии, варикозным расширениям вен желудочно-кишечного тракта, асциту. Говоря о спленомегалии, следует указать, что очень долгое время селезенка депонирует часть крови и до определенного момента играет компенсаторную роль, препятствуя дальнейшему росту портального давления. Даже при отказе от алкоголя выздоров­ление может затянуться, а гистологические изменения мо­гут сохраняться 6 мес и более. У некоторых больных разви­вается холестаз, который, нередко, принимают за обструк­цию внепеченочных желчных путей.

Аутоиммунный гепатит чаще возникает у молодых женщин, клинически напоминает хрониче­ский вирусный гепатит. Кроме того, для хронического ау­тоиммунного гепатита характерны утомляемость, недомогание, снижение аппетита, аменорея, обыкновенные угри, артралгия, желтуха. Возможны артрит, пятнисто-папулезная сыпь (в том числе аллергический вас­кулит кожи), узловатая эритема, колит, плеврит, перикар­дит, синдром Шегрена (сухой кератоконьюнктивит), а также анемия и азотемия. У некоторых течение малосимптомное и обращаются они при развитии осложнений цир­роза печени: асцита, гипопротеинемических отеков, пече­ночной энцефалопатии, гиперспленизма, нарушений свер­тывания крови или кровотечения из варикозных вен пище­вода или прямой кишки.

При лабораторном исследовании обнаруживают почти такие же изменения, как при хроническом вирусном гепа­тите. Характерные лабораторные признаки — часто выявляются выраженная гиперглобулинемия(более 2,5 г%), и другие изменения, характерные для аутоим­мунных заболеваний высокий титр антинуклеарных антител, наличие ревматоидного фактора и других аутоантител, LE-клетки (отсюда прежнее название болезни — люпоидный гепатит). Наиболее типичны антинуклеарные антитела. Антитела к глад­ким мышцам менее специфичны, поскольку так же часто обнаруживаются и при хроническом вирусном гепатите.