Эндокринная система.

Пальпация: Щитовидная железа не увеличена.

 

Нервная система и органы чувств. Сознание ясное. Речь внятна. Больной правильно отвечает на вопросы. Память сохранена. Сон не нарушен. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Походка не изменена. Рефлексы сохранены. Реакция зрачков на свет живая.

 

 

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И КОНСУЛЬТАЦИЙ

Результаты лабораторных исследований:

БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ
12.03.14 15:59	Креатинин 118 (59-104), СКФ (MDRD) 51,4 (90-140), СКФ (CKD-EPI) 52,2 (90-140), Мочевина 6,4 (2,8-7,2), Мочевая к-та 465,0 (154,7 – 428,4), Холестерин 5,78 (0 – 5,2), ТРГ 2,86 (0 - 4,5), ЛПВП 0,99 (0 -1,30), ЛПНП 3,77 (0 – 2,6), Индекс атерогенности 4,8 (0 – 4,5), Калий 4,93 (3,5 – 5,1), Натрий 140 (136 – 146), Хлор 105,3 (101 -109), Глюкоза 6,09 (4,1 – 5,9).
13.03.14 7:00	Глюкоза (периф.) 5,1 (3,33 – 5,50).
19.03.14 16:11	Креатинин 126 (59-104), СКФ (MDRD) 47,5 (90-140), СКФ (CKD-EPI) 48,4 (90-140), Калий 5,43 (3,5 – 5,1), Натрий 141 (136 – 146), Хлор 102,7 (101 -109).
20.03.14 16:04	Креатинин 121 (59-104), СКФ (MDRD) 49,9 (90-140), СКФ (CKD-EPI) 50,7 (90-140), Калий 5,21 (3,5 – 5,1), Натрий 144 (136 – 146), Хлор 104,4 (101 -109).
ИССЛЕДОВАНИЕ НА НАЛИЧИЕ АНТИТЕЛ К ВИЧ, HBSAG, HCV,TR. PALLIDUM.
12.03.14 16:56	Не обнаружены.
КОАГУЛОГРАММА
12.03.14 13:00	ПИ (процент активности по Квику) 110 (70 – 140), МНО 1,020 (0,900 – 1,300), АЧТВ 25 (25 – 37), Фибриноген по Клауссу 217 (238 – 498).
ОБЩ. АНАЛИЗ КРОВИ
13.03.14 11:00	Лейкоциты (WBC) 5,70 (4,0 – 9,0), Эритроциты (RBC) 4,73 (4,0 – 5,0), Гемоглобин (HGB) 140 (130 -160), Гематокрит (HCT) 0,427 (0,400 – 0,480), Cр.объем эритроцита (MCV) 90,0 (82,0 – 101,0), Ср.сод.гемоглабина в эритроците (MCH) 29,7 (27,0 – 34,0), Ср.конц.гемогл.в эритроците (MCHC) 329,0 (318,0 – 354,0), Тромбоциты (PLT) 170 (140 – 440), Гранулоциты 42, Лимфоциты (LYM) 52,0 (19,0 – 37,0), Моноциты (MONO) 5,60 (0 -11,0), СОЭ 10 (2-10).
17.03.14 10:29	Лейкоциты (WBC) 6,20 (4,0 – 9,0), Эритроциты (RBC) 5,54 (4,0 – 5,0), Гемоглобин (HGB) 153 (130 -160), Гематокрит (HCT) 0,470 (0,400 – 0,480), Cр.объем эритроцита (MCV) 85,7 (82,0 – 101,0), Ср.сод.гемоглабина в эритроците (MCH) 27,6 (27,0 – 34,0), Ср.конц.гемогл.в эритроците (MCHC) 324,0 (318,0 – 354,0), Тромбоциты (PLT) 220 (140 – 440), СОЭ 10 (2-10).
ОБЩ. КЛ. АНАЛИЗ МОЧИ
12.03.14 10:08	Цвет св.желтый, Прозрачность прозрачная,, Отн.плотность 1010 (1018 – 1030), Реакция нейральная, Белок abs, Глюкоза abs, Кетоновые тела отриц., Билирубин abs, Уробилиноиды N, Эпителлий плоский ед. в препарате, Лейкоциты ед. в препарате.
17.03.14 10:17	Цвет св.желтый, Прозрачность прозрачная,, Отн.плотность 1016 (1018 – 1030), Реакция кислая, Белок abs, Глюкоза abs, Кетоновые тела отриц., Билирубин abs, Уробилиноиды N, Эпителлий плоский немного, Лейкоциты 0-1.

Результаты инструментальных исследований:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ
12.03.14 8:21	На рентгенограмме грудной клетки от 11.03.14 легочный рисунок умеренно обогащен, сердце и аорта в пределах возрастной нормы, корни тяжисты.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО УЗИ
17.03.14 9:32	Исследования: 1). УЗИ брюшной полости на свободную жидкость, 2). УЗИ органов гепатобилиарной системы, 3). УЗИ полых органов ЖКТ, 4). УЗИ почек, надпочечников и забрюшинного пространства, 5). УЗИ селезенки. Печень: не увеличена, толщина правой доли по среднеключичной линии до 124 мм, левой доли до 90 мм. Контуры ровные. Эхоструктура паренхимы печени неоднородна, зерниста, повышенной эхогенности. ЭХО-рисунок печени диффузно смазан. Сосудистый рисунок выраженно диффузно обеднен. Внутрипеченоные желчные протоки не расширены, стенки выражено диффузгл повышенной эхогенности. Желчный пузырь: несколько сокращен, грушевидной формы, с перегибомв н-3. Контуры четкие, ровные. Толщина стенки до 3-4 мм. В просвете – единичные образования повышенной эхогенности, фиксированные к слизистой, с неровными смазанными контурами, эхоструктурой, от4мм до 7 мм в диаметре, без аккустической тени от них. Общий желчный проток осмотрен на протяжении до 32 мм от ворот печени, диаметр до 5-7 мм, просвет однороден. Воротная вена до 13 мм в диаметре. Поджелудочная железа: не увеличена. Контуры ровные, смазаны. Паренхима выражено диффузно повышенной эхогенности. ЭХО-рисунок смазан. Селезенка: не увеличена, контуры ровные, эхорисунок сохранен. Почки: расположены типично. Контуры неровные, нечеткие. Экскурсия почек при дыхании сохранена, симметрична. Правая почка до 102х43х46 мм, левая – 109х43х46 мм. Паренхима справа до 10-15 мм, до 11-15 мм слева, с перетяжками. Дифференцировка ее смазана с обеих сторон. ЧЛС выражено диффузно повышенной эхогенности, с выраженно диффузно повышенной эхогенности стенками сосудов с обеих сторон. При обзорном осмотре брюшной полости во всех ее отделах свободной жидкости не выявлено. Желудок со скудным количеством жидкости в его просвете. По ходу петель кишечника патологических инфильтративно-жидкостных образований в пределах видимости не выявленно.   Заключение: УЗ-признаки жировой дистрофии печени, хронического холецистита, гиперплазии слизистой желчного пузыря, полипы желчного пузыря, хронического панкреатита, диффузных изменений паренхимы обеих почек.
ЭКГ
13.03.14 11:14	Ритм синусовый, ЧСС 76 в мин, Интервал P-Q 0,18 (норма до 0,18), интервал QPS 0,08 (норма до 0,09), Продолжительность систолы QRST 0,36.
19.03.14 11:16	Ритм синусовый, ЧСС 91 в мин, Интервал P-Q 0,16 (норма до 0,18), интервал QPS 0,10 (норма до 0,09), Продолжительность систолы QRST 0,28. По сравнению с 13.03.14 без динамики.
ЭХО - КГ
15.03.14 11:13	Аорта: уплотнена, не расширена (АО корень 3,5 при норме 2,0 – 3,7 см) Левое предсердие: не расширенно (ЛП 3,9 при норме 2,0 – 4,0 см) Полость левого желудочка: не расширена (КДР 5,2 при норме 4,0 – 5,5 см, КСР 3,0 при норме 2,5 – 3,8 см) Сократительная функция левого желудочка: удовлетворительная (ФВ 69 при норме больше 60%) Нарушение локальной сократимости: нет Межжелудочковая перегородка: утолщена (ТМЖП 1,6 при норме 0,7 – 1,1 см) Задняя стенка левого желудочка: утолщена (ТЗСЛЖ 1,3 при норме 0,7 – 1,1 см) Аортальный клапан: створки уплотнены, противофаза есть Правое предсердие: не расширено Правый желудочек: не расширен Толщина передней стенки правого желудочка: в норме Систолическое давление в легочной артерии: не повышено Легочная артерия: не расширена Признаки недостаточности клапанов: митрального – 0-1, аортального -, трикуспидального – 0-1, легочного -. Реакция нижней полой вены на фазы дыхания: более 50% Диастолическая функция миокарда левого желудочка нарушенна, заедленная релаксация. ИММЛЖ: 197 г/м2. ОТС 0,56.   Заключение: Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу. Недостаточность митрального клапана 0-1 стадия, трикуспидального 0-1 стадия.

VII. ОБОСНАВАНИЕ ДИАГНОЗА.

Синдромы: синдром артериальной гипертонии (стабильное повышение клинического САД выше 140 мм.рт.ст. и ДАД выше 90 мм.рт.ст), синдром поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии (ИММЛЖ 197 г/м2, СКФ = 50, альбумин/креатинин в сут. моче более 30), синдром хронической почечной недостаточности (СКФ = 50, альбумин/креатинин в сут. моче более 30).

 

У данного пациента основной диагноз Гипертоническая болезнь 2 стадии (повышение АД более 160/95 мм.рт.ст. в сочетании с изменениями органов-мишеней), 2 степени и риском развития сердечно-сосудистых осложнений 4 (факторы риска – 2 степень АГ, возраст, дислипидемия, семейный анамнез, ассоциированные клинические состояния – ХБП), концентрическая гипертрофия левого желудочка (ИММЛЖ = 197г/м2), нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка.

Осложнения: ХБП – С3а стадии (СКФ 45-59, альбумин креатинин в сут.моче более 30)

Сопутствующий диагноз: дислипидемия (индекс атерогенности 4,8), полипы желчного пузыря (на основе УЗИ), хронический холецистит (на основе УЗИ), хронический панкреатит (на основе УЗИ).

 

 

 

 

VIII. СХЕМА РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ:

Варфаломеев Г.И., 74 года, пенсионер.

Симптомы 1989г. 2010г. 2012г. март 2014г.

Головокружения

АД

 

Никтурия